無憂保早報(bào)：無憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問題。

　　編者按：如今，旅游市場(chǎng)一片火熱，純玩、深度游、自由行、自駕游等旅游項(xiàng)目層出不窮。一般來說，在審慎規(guī)劃完旅游線路后，消費(fèi)者通常會(huì)購(gòu)買一份合適的旅游保險(xiǎn)。但近來有消費(fèi)者反映，旅游保險(xiǎn)似乎并非那么“保險(xiǎn)”，遇事找保險(xiǎn)公司理賠還真不容易。為此，記者總結(jié)了三種典型的旅游保險(xiǎn)糾紛熱點(diǎn)，同時(shí)提醒消費(fèi)者，為了盡量避免保險(xiǎn)理賠糾紛，建議被保險(xiǎn)人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)多留一個(gè)心眼，拿到保單后也應(yīng)多加注意。

　　“合同無效”是必使招數(shù)

　　2010年底，53歲的江先生與家人預(yù)定了一家旅游公司推出的6晚8天“澳洲大堡礁逍遙純玩”團(tuán)體游，支付了旅游費(fèi)用共計(jì)108300元。經(jīng)旅游公司推薦，江先生等4人每人還購(gòu)買了一份“安心游”旅游保險(xiǎn)。出境游玩到第四天時(shí)，旅行團(tuán)被告知，澳洲大堡礁發(fā)生颶風(fēng)，原計(jì)劃游程受阻，不僅大堡礁這一精華景點(diǎn)沒游成，江先生等人還被滯留在澳洲的黃金海岸，幾天后才得以返滬。

　　事后，江先生拿著保單向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保單上列明了“旅程延誤 900元、行李延誤1500元、隨身財(cái)產(chǎn)受損1500元、旅程變更7500元及事涉慰問費(fèi)用補(bǔ)償8000元”等事項(xiàng)。不料，保險(xiǎn)公司卻表示，江先生保單上陳列的理賠項(xiàng)目另有解釋，為此出示了一份江先生從未看過的長(zhǎng)達(dá)12頁的“個(gè)人旅游意外保險(xiǎn)條款”，每項(xiàng)賠償事項(xiàng)都有附加的前提條件，依據(jù)這些附加條件，江先生顯然不符合要求。江先生一氣之下，將保險(xiǎn)公司訴至浦東新區(qū)法院，要求保險(xiǎn)公司按照保單上列明的項(xiàng)目賠償其人民幣19400元。

　　在法庭上，被告保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)條款未交付到原告江先生手里的責(zé)任卻是另一番說辭，其表示，保單和保險(xiǎn)條款是一個(gè)合同關(guān)系，如果被告未將條款交付給原告，則不構(gòu)成保險(xiǎn)合同關(guān)系。

　　法院經(jīng)審理后認(rèn)為，被告簽發(fā)了保單，故原被告保險(xiǎn)合同關(guān)系應(yīng)該成立，但被告卻未履行交付保險(xiǎn)條款的法定義務(wù)，故保險(xiǎn)責(zé)任不應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)條款而應(yīng)按保單上所載明的內(nèi)容加以認(rèn)定。

　　“仔細(xì)看清每項(xiàng)條款對(duì)于消費(fèi)者而言并不容易，但是認(rèn)真看一份保單卻并不難，特別要注意的是如果保單中明確寫明附有條款的，一定要向旅游公司或者保險(xiǎn)公司索要一份詳細(xì)的條款，以免雙方以后產(chǎn)生爭(zhēng)議?！逼謻|新區(qū)法院金融庭副庭長(zhǎng)林曉君提醒道。

　　無獨(dú)有偶，在一起“驢友登山猝死”案件中，保險(xiǎn)公司也提出了合同無效的主張。

　　小婁是一名熱愛登山運(yùn)動(dòng)的半專業(yè)登山隊(duì)員，在一次登山旅行中意外猝死。小婁父母悲痛之余得知，活動(dòng)組織方為隊(duì)員統(tǒng)一購(gòu)買了保險(xiǎn)，意外身故險(xiǎn)種的保險(xiǎn)金額為人民幣30萬元。當(dāng)小婁父母向保險(xiǎn)公司進(jìn)行旅游意外傷害險(xiǎn)的索賠時(shí)，卻遭到保險(xiǎn)公司的拒絕。雙方對(duì)簿公堂時(shí)，保險(xiǎn)公司首先以保險(xiǎn)合同未經(jīng)被保險(xiǎn)人小婁簽字為由，認(rèn)為保險(xiǎn)合同無效。

　　確實(shí)，按照2002年頒布的《保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。”但是2009年頒布的新《保險(xiǎn)法》第34條將這一規(guī)定修改為：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效?！币簿褪钦f，在新《保險(xiǎn)法》的體系下，同意權(quán)的行使將不再?gòu)?qiáng)行要求“書面形式”，如此一來，法院認(rèn)定保險(xiǎn)合同有效。

　　小婁案件的主審法官?gòu)埼闹腋嬖V記者，“在商業(yè)實(shí)踐中，人身保險(xiǎn)合同無被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)的現(xiàn)象十分普遍，如企業(yè)為職工統(tǒng)一購(gòu)買的人身保險(xiǎn)，自發(fā)組織的小團(tuán)體旅行統(tǒng)一投保的人身保險(xiǎn)，大部分的合同附贈(zèng)保險(xiǎn)也設(shè)有以死亡為給付條件的條款，可很多被保險(xiǎn)人都沒有在附贈(zèng)的保險(xiǎn)合同上簽字。新《保險(xiǎn)法》的規(guī)定無論是從利益平衡角度還是對(duì)被保險(xiǎn)人利益保護(hù)角度都顯得更加公平，也有利于保險(xiǎn)業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，但對(duì)消費(fèi)者來說，還是應(yīng)該從維護(hù)自身利益出發(fā)，盡可能在投保時(shí)以書面形式表達(dá)自己的真實(shí)想法，做到萬無一失?！?/p>

　　保險(xiǎn)條款艱澀難懂

　　上述小婁案件中，法院雖認(rèn)定了小婁的保險(xiǎn)合同有效，然而，保險(xiǎn)公司又根據(jù)保險(xiǎn)條款提出了新的抗辯主張。

　　據(jù)小婁登山隊(duì)友回憶，2008年7月，小婁隨隊(duì)成功登頂了7546米的慕士塔格峰，隨后下撤到大本營(yíng)，當(dāng)晚還參加了隊(duì)里舉辦的登頂成功慶祝活動(dòng)。次日凌晨，隊(duì)員們進(jìn)帳篷休息。中午左右時(shí)分，隊(duì)友叫小婁起床時(shí)，發(fā)現(xiàn)她已失去知覺。隊(duì)友們隨即將小婁送往臨近醫(yī)院，經(jīng)搶救后宣布小婁早已失去生命體征。經(jīng)法醫(yī)鑒定，小婁為“在低氧環(huán)境活動(dòng)后出現(xiàn)缺氧致呼吸及循環(huán)功能紊亂并作用于心臟，引起呼吸及循環(huán)衰竭死亡”。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，所遭受的保險(xiǎn)事故不屬于意外事故，只能理賠慰問探訪費(fèi)用險(xiǎn)種的保險(xiǎn)金8000元。對(duì)此，小婁父母完全無法接受，因?yàn)樾涞纳眢w一向非常健康，曾多次登上海拔7000米以上的山峰，而且此前3年從未檢出心臟有任何問題。據(jù)隊(duì)友反映，小婁身體健康，體能狀況處于全隊(duì)中等水平，在整個(gè)攀登過程中無明顯的勞累、不適。如果這些情況屬實(shí)，那么小婁的死亡不是意外是什么呢？

　　保險(xiǎn)公司于是拿出了“艱澀難懂”的合同條款，依據(jù)保險(xiǎn)條款，意外事故是指“因遭遇外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見的客觀事件，并以此為直接且單獨(dú)原因?qū)е律眢w傷害、殘疾或身故?！倍涞乃劳鲈騾s是因?yàn)槿毖醵卤槐ｋU(xiǎn)人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂，而缺氧是可以預(yù)見的，并非不可預(yù)見，且小婁死亡是因?yàn)槎喾N原因?qū)е碌?，因此該死亡事件不在承保范圍?/p>

　　法院經(jīng)審理后認(rèn)為，依據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)，除非特殊身體健康原因，一般人士對(duì)于高原低氧環(huán)境在短期內(nèi)是可以適應(yīng)的，小婁不僅經(jīng)過高原登山專業(yè)訓(xùn)練，而且也具有多次高海拔登山的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，其出現(xiàn)高原缺氧致死的幾率應(yīng)不高于普通人士；小婁的死亡不是發(fā)生在其高海拔環(huán)境中正常生活了十多天之中，而是發(fā)生在下山過程中海拔相對(duì)較低的大本營(yíng)中，沒有明顯證據(jù)證明小婁的死是可預(yù)見的，小婁的死應(yīng)該符合保險(xiǎn)合同所規(guī)定的“意外事故”。基于這樣的判斷，浦東法院最后判決原告勝訴，被告保險(xiǎn)公司需向原告小婁父母支付賠償保險(xiǎn)金30萬元。

　　江先生一案與小婁案件略有不同的是，法院直接判定涉案的保險(xiǎn)條款不能適用，江先生也只是實(shí)現(xiàn)了部分訴求。

　　對(duì)于江先生提出的要求保險(xiǎn)公司賠償原告旅程延誤、行李延誤等事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司另有一套如何解讀保險(xiǎn)條款的說辭。在保險(xiǎn)公司看來，旅行延誤、行李延誤等事項(xiàng)在保險(xiǎn)條款中有明確的定義，應(yīng)該按照保險(xiǎn)條款中的定義來評(píng)判該不該賠。

　　例如，根據(jù)保險(xiǎn)條款中的規(guī)定，旅行延誤的前提條件是“導(dǎo)致該被保險(xiǎn)人原計(jì)劃搭乘的公共交通工具延誤，且延誤連續(xù)達(dá)到保險(xiǎn)單所載的時(shí)間”，原告是旅游行程遭到延誤，并非搭乘的飛機(jī)遭到延誤，因而不在其理賠的范圍之內(nèi)。

　　對(duì)于旅行變更，“旅行出發(fā)后，旅行途徑地或目的地突然暴動(dòng)、公共交通工具承運(yùn)人雇員罷工、惡劣天氣、自然災(zāi)害或傳染病”，均屬于理賠的事項(xiàng)，所以被告保險(xiǎn)公司同意原告主張的旅行變更的賠償。

　　法院經(jīng)審理后認(rèn)為，若在本案中適用被告單方制作卻未交付的格式條款解釋雙方之間的保險(xiǎn)合同，顯失公平，涉案的保險(xiǎn)條款在本案中不能適用；原告能否獲得理賠的關(guān)鍵，在于如何解釋保單約定的保險(xiǎn)項(xiàng)目以及原告能否證明相應(yīng)的事實(shí)和損失的發(fā)生；法院根據(jù)合同解釋的基本原則，對(duì)原告所主張的各項(xiàng)保險(xiǎn)項(xiàng)目賠償金額的訴請(qǐng)進(jìn)行合理的認(rèn)定；對(duì)于旅程延誤和旅程變更事項(xiàng)，原告有證據(jù)證明事實(shí)的發(fā)生，故予以支持；而對(duì)行李延誤、隨身財(cái)產(chǎn)受損及事涉慰問費(fèi)用補(bǔ)償事項(xiàng)，既沒有證據(jù)證明事實(shí)的發(fā)生，也不合常理，故不予支持。

　　最后，法院作出了一審判決，保險(xiǎn)公司賠償原告江先生保險(xiǎn)金人民幣8400元。

　　“意外傷害”不該狹義化

　　旅游意外傷害保險(xiǎn)，是出游者購(gòu)買最多的保險(xiǎn)，然而，何為保險(xiǎn)公司承認(rèn)的意外傷害？真遇到意外傷害，進(jìn)行索賠時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)那么輕易認(rèn)賬嗎？

　　2009年8月，在上海某公司任職的吳先生，參加單位組織的赴海南旅游，單位委托上海某旅行社為參加此次休假的全部人員購(gòu)買了保險(xiǎn)公司的旅游綜合意外傷害保險(xiǎn)。到達(dá)海南的第二天晚上，在下榻的賓館溫泉池內(nèi)，吳先生被人發(fā)現(xiàn)昏迷在池底，呈仰躺姿勢(shì)，救出水面后搶救無效，不幸死亡。

　　事發(fā)后，經(jīng)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)到場(chǎng)勘驗(yàn)，排除了他殺、自殺等，結(jié)論為“猝死”。之后吳先生的家屬向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司卻作出理賠結(jié)案通知書，拒絕賠付，理由是被保險(xiǎn)人身故原因?yàn)椤扳馈?，不屬于意外傷害保險(xiǎn)的范疇，故不予給付意外身故保險(xiǎn)金。為此，吳先生家屬向浦東新區(qū)法院提起了訴訟。

　　法庭上，保險(xiǎn)公司一再?gòu)?qiáng)調(diào)，被保險(xiǎn)人吳先生死亡原因并非保險(xiǎn)合同約定的意外事件，而是“猝死”。所謂“猝死”，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)材料的解釋，是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡，因此“猝死”不屬于保險(xiǎn)合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　而作為原告的吳先生家屬卻認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的理解是狹隘的，“猝死”并非一定是疾病的“猝死”，還應(yīng)包括不明“因由”的意外死亡，保險(xiǎn)公司以吳先生“猝死”不屬合同約定的意外事件作為拒賠的理由是不充分的，且保險(xiǎn)免責(zé)條款中也沒有就此有明確的規(guī)定。

　　法院經(jīng)審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)合同未直接約定猝死是否屬于承保范圍或是免責(zé)范圍，所以應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的“既有疾病的急性發(fā)作”加以認(rèn)定。

　　根據(jù)《保險(xiǎn)法》和涉案保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時(shí)，原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。在本案中，涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告方已經(jīng)及時(shí)通知了被告，并向被告提供了被保險(xiǎn)人的生前全部病史，對(duì)被保險(xiǎn)人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。在此情況下，被告不能舉出相反證據(jù)證明其所主張的被保險(xiǎn)人之死亡是由潛在疾病所致，故被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，并承擔(dān)全部的保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。

　　據(jù)此，法院判決被告保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付原告吳先生家屬保險(xiǎn)金13萬元。

　　對(duì)此，法官林曉君建議，“對(duì)于身有隱疾的人群來說，在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)最好看清楚條款，問清楚保險(xiǎn)公司自己適合購(gòu)買的險(xiǎn)種，在出游時(shí)應(yīng)該選擇比較安全的項(xiàng)目，特別是在高熱、低溫、缺氧等條件下，最好有人陪伴。否則，一旦發(fā)生意外事故，將容易引發(fā)意外傷害保險(xiǎn)的理賠糾紛?！?/p>

　　專家連線：

　　中國(guó)保險(xiǎn)法研究會(huì)理事、上海財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院副教授丁鳳楚：

　　根據(jù)我國(guó)新《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司及其保險(xiǎn)代理人在與投保人訂立保險(xiǎn)合同的過程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容加以說明，尤其對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除己方責(zé)任的內(nèi)容加以明確的說明，而上述江先生旅程延期索賠遭拒一案，被告保險(xiǎn)公司在與原告訂立“安心游”旅游保險(xiǎn)合同的時(shí)候，從未將長(zhǎng)達(dá)12頁的“個(gè)人旅游意外保險(xiǎn)條款”全部交給投保人閱讀，更說不上將該合同中的免責(zé)條款向原告作出詳細(xì)而明確的說明，反而收取了原告的保費(fèi)，致使原告誤以為保單的內(nèi)容即為該“安心游” 旅游保險(xiǎn)合同的主要內(nèi)容，因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)“締約過失責(zé)任”。

　　從這個(gè)案子，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)汲取的教訓(xùn)是，在訂立保險(xiǎn)合同的過程中，不僅應(yīng)當(dāng)將合同的全部條款（包括保單之外的附加條款）出示給投保人，而且應(yīng)當(dāng)對(duì)合同條款中免除己方責(zé)任的條款的含義向?qū)Ψ阶鞒雒鞔_說明。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同大都是格式條款，而且是由保險(xiǎn)公司一方事先擬定的，投保人只能籠統(tǒng)地表示全部接受或全部不接受，故而，《保險(xiǎn)法》要求保險(xiǎn)公司一方必須對(duì)保險(xiǎn)合同的條款向投保人提示，尤其是其免責(zé)條款（無論這種免責(zé)條款采取的是何種形式），要向投保人作詳細(xì)的說明。

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