無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶(hù)，服務(wù)用戶(hù)，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

　　案情

　　2009年10月9日，A單位為其所有的一部轎車(chē)投保了B保險(xiǎn)公司的機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和車(chē)損險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)（20萬(wàn)）等商業(yè)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，A公司職工C在駕駛投保車(chē)輛時(shí)發(fā)生交通事故，經(jīng)交警大隊(duì)的認(rèn)定，職工C負(fù)全部責(zé)任。A單位將醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、二次治療費(fèi)共計(jì)84,094.84元給付受害人，B保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)，以醫(yī)療費(fèi)中含有超出醫(yī)保范圍用藥為由，將骨折手術(shù)前對(duì)受害人（患有糖尿病、高血壓?。┻M(jìn)行降血糖、降血壓的相關(guān)費(fèi)用12,694.80元從理賠款中剔除，A單位為此訴至法院。

　　分析

　　保險(xiǎn)合同中“特別約定”一欄中載明：

　　“人員傷亡事故中醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)確定”；

　　“保險(xiǎn)人已經(jīng)履行相關(guān)說(shuō)明義務(wù)，除外責(zé)任已告知投保人或被保險(xiǎn)人”……

　　B保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)是依據(jù)以上兩條剔除了超出醫(yī)保范圍用藥花費(fèi)的12,694.80元。因此，本案的焦點(diǎn)有兩個(gè)：一是該保險(xiǎn)免責(zé)條款是否有效，二是醫(yī)保范圍用藥限制條款是否有效。

　　保險(xiǎn)免責(zé)條款的效力問(wèn)題

　　免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來(lái)合同責(zé)任的條款。免責(zé)條款常被一方當(dāng)事人寫(xiě)入格式合同之中，作為明確或隱含的意思要約，以獲得另一方當(dāng)事人的承諾，使其發(fā)生法律效力，其真實(shí)意思是為免除或限制一方或者雙方當(dāng)事人責(zé)任而設(shè)立的條款。一旦投保人或者保險(xiǎn)關(guān)系人的行為符合責(zé)任免除情形，保險(xiǎn)人就可拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，合同中的這些條款即稱(chēng)之為免責(zé)條款。

　　保險(xiǎn)合同是一種格式合同，保險(xiǎn)公司對(duì)合同內(nèi)容的熟知程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通投保人的認(rèn)知，因而，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。這里的“明確說(shuō)明”是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)于合同中約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示保險(xiǎn)人注意外，還應(yīng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或口頭形式向投保人作出解釋?zhuān)雇侗Ｈ苏J(rèn)知該條款的真實(shí)含義及法律后果。本案中，A單位投保時(shí)，B保險(xiǎn)公司工作人員未就免責(zé)條款和醫(yī)保范圍用藥限制條款以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出過(guò)明確說(shuō)明，與保險(xiǎn)合同的其他普通條款無(wú)異，因此，該條款不產(chǎn)生法律效力。

　　醫(yī)保范圍內(nèi)用藥限制條款的效力問(wèn)題

　　在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)中，對(duì)于這類(lèi)醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問(wèn)題爭(zhēng)議頗多，有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于非醫(yī)保用藥不予賠付的免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效，也有觀點(diǎn)認(rèn)為保險(xiǎn)人僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥支出既是條款的明確約定，也是保險(xiǎn)精算的基礎(chǔ)，法院對(duì)此應(yīng)予尊重，不應(yīng)干預(yù)私權(quán)利的行使空間。筆者認(rèn)為，在保險(xiǎn)人盡到對(duì)醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說(shuō)明”義務(wù)的前提下，原則上應(yīng)當(dāng)尊重這一免責(zé)條款，但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品（不可用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品替代）的除外。

　　保險(xiǎn)公司核減醫(yī)療費(fèi)的行為與保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則相違背，保險(xiǎn)法設(shè)立的目的就是最大限度合理補(bǔ)償投保人或被保險(xiǎn)人的損失，按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)》核減醫(yī)藥費(fèi)不僅減輕了保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，亦與立法本意相違背。因?yàn)?，《?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)》報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)比例相對(duì)較小，商業(yè)保險(xiǎn)是作為彌補(bǔ)該公益保險(xiǎn)制度不足部分出現(xiàn)的。保險(xiǎn)公司與投保人就理賠醫(yī)療費(fèi)簽訂保險(xiǎn)合同系民事法律行為，該商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)符合保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則和合同的誠(chéng)實(shí)信用原則，保險(xiǎn)公司不能以公益保險(xiǎn)制度為標(biāo)準(zhǔn)限制理賠，否則，就理賠醫(yī)療費(fèi)所設(shè)置的商業(yè)保險(xiǎn)亦無(wú)存在的必要。

　　保險(xiǎn)公司理賠時(shí)存在可以核減醫(yī)療費(fèi)用的例外，但是該例外系保險(xiǎn)公司能夠舉證證明核減的醫(yī)療費(fèi)所對(duì)應(yīng)的治療或藥品是不必要或不合理的?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。據(jù)此，保險(xiǎn)公司如果認(rèn)為治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用應(yīng)當(dāng)核減，就應(yīng)當(dāng)提供足夠的證據(jù)。

　　本案中，因B保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明治療費(fèi)用中有不合理和不必要的花銷(xiāo)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條第三款“沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”之規(guī)定，法院對(duì)原告要求被告支付保險(xiǎn)金12,694.80元的請(qǐng)求予以支持。

　　保險(xiǎn)人應(yīng)依《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定向投保人就免責(zé)條款部分進(jìn)行明示。作為一種要是合同，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)格式化的機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范性處理，將《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款解釋》中的對(duì)免責(zé)條款的解釋部分進(jìn)行明示，以實(shí)現(xiàn)《保險(xiǎn)法》對(duì)保險(xiǎn)人的要求，否則將應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

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