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　　近日，家住龍崗的彭先生向深圳商報反映，稱花費(fèi)近4000元給女兒買了平安保險的寶貝卡，但在保險有限期內(nèi)孩子突然患病住院；孩子出院后，彭先生向保險公司申請理賠卻遭到拒絕。保險公司給出的理由是小孩患的是先天性疾病，不在理賠范圍內(nèi)。商報記者對此展開了調(diào)查。

　　家長小孩看病醫(yī)療費(fèi)理賠遭拒

　　據(jù)彭先生介紹，2011年7月19日，彭先生經(jīng)熟人介紹給女兒小潔買了兩份平安保險公司的平安寶貝卡，共計(jì)近4000元。保險期分別為2011年7月25日至2012年7月24日、2012年7月24日至2013年7月23日。在彭先生提供的相關(guān)憑據(jù)上記者看到，險種包括：意外傷害保險、疾病身故保險、意外傷害醫(yī)療保險、少兒重疾保險、住院醫(yī)療保險。

　　2012年4月17日，女兒突然生病，彭先生立即將女兒帶到深圳市兒童醫(yī)院檢查，被診斷為雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，并有中度營養(yǎng)不良癥狀。從2012年4月17日至11月11日，小潔因雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位前后共入院治療4次，共計(jì)花費(fèi)32747元。出院后，彭先生想起了他給小潔購買的平安寶貝卡，就將報銷需要的資料按要求提供給保險公司，希望就小潔住院產(chǎn)生的費(fèi)用，向保險公司申請理賠。保險公司受理后發(fā)現(xiàn)，小潔所患的病屬于先天性疾病范圍內(nèi)，按照規(guī)定不予理賠。

　　對于這一說法，彭先生表示辦理保險時對方并沒有說明，而且自己女兒患病屬于后天發(fā)育導(dǎo)致，并非先天性，為此雙方起了爭議?！稗k理寶貝卡的時候，對方既沒要求做體檢，也沒有詳細(xì)說明，責(zé)任在保險公司一方；而且兒童醫(yī)院的專家也說，我女兒的疾病是后天發(fā)育造成，并非先天性疾病”。

　　保險公司

　　先天性疾病不屬理賠范疇

　　彭先生說，“女兒第一次手術(shù)后，就已經(jīng)電話通知保險公司希望理賠。當(dāng)時業(yè)務(wù)員告知，等所有手術(shù)做完再一次性理賠，這樣比較省事，現(xiàn)在該理賠的時候卻再三推脫，這擺明就是欺騙”。彭先生顯得十分氣憤。

　　針對彭先生提出的質(zhì)疑，記者咨詢了平安保險公司。該公司負(fù)責(zé)人張小姐告訴記者，接到彭先生的申請后，工作人員前去兒童醫(yī)院調(diào)出相關(guān)病歷和住院記錄進(jìn)行調(diào)查。最后，根據(jù)各種病歷報告，他們的調(diào)查結(jié)果是，彭先生要求的理賠金額為12000多元，根據(jù)兒童醫(yī)院出具的病例顯示，雖然院方診斷為“雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位”，但是ICD-10編碼歸類為“Q65.101”。

　　張小姐解釋說，ICD-10是國際疾病分類編碼，而保險公司理賠的條例是根據(jù)此編碼制定的，而小潔的病案注明的編碼為“Q65.101”，此編碼在國際疾病分類里歸類為“先天性髖脫位，雙側(cè)”，因此，保險公司依據(jù)理賠條例拒絕理賠。

　　律師

　　保險公司應(yīng)事先告知

　　為了證實(shí)保險公司的說法，記者采訪了小潔的主治醫(yī)生、深圳市兒童醫(yī)院徐醫(yī)生。徐醫(yī)生解釋說，上世紀(jì)90年代以前，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位和先天性髖關(guān)節(jié)脫位所指的為同一種疾病，由于那時的醫(yī)療技術(shù)不夠發(fā)達(dá)，醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為髖關(guān)節(jié)脫位是遺傳造成，并且當(dāng)時采用的國際疾病分類編碼是“ICD-9”。直到1992年，國際衛(wèi)生組織修訂了疾病分類，采用了新的“ICD-10”編碼，醫(yī)學(xué)界同時也認(rèn)定髖關(guān)節(jié)脫位的病因不單是遺傳，也有后天發(fā)育、營養(yǎng)不足等因素造成。

　　對于當(dāng)事雙方存在的爭議，廣和律師事務(wù)所魯律師認(rèn)為，保險公司在與客戶簽訂保險合同里，必須以醒目字體注明免責(zé)聲明；其次，保險公司還應(yīng)履行告知義務(wù)，對免責(zé)聲明一一解釋。

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