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　　近日，北京市朝陽(yáng)法院向保監(jiān)會(huì)發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》。此《比例表》為1998年制定，至今14年未曾修訂，內(nèi)容滯后，逐漸異化為保險(xiǎn)公司拒賠的手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在近三年朝陽(yáng)法院審理的此類(lèi)案件中，約70%的案件均因保險(xiǎn)公司不接受調(diào)解而被判駁回。

　　《比例表》關(guān)于殘疾等級(jí)、殘疾程度分為7級(jí)34項(xiàng)，這些項(xiàng)目主要集中于肢體殘疾，其他的像器官摘除、皮膚燒傷等傷殘情況均不在該表理賠之列。

　　保險(xiǎn)公司拒賠的理由主要有兩個(gè)，一是不在《比例表》所列舉的7級(jí)34項(xiàng)范圍內(nèi)，另一個(gè)是傷殘等級(jí)低于《比例表》中所列的等級(jí)。

　　近些年，類(lèi)似遭到保險(xiǎn)公司拒賠的新聞屢見(jiàn)不鮮，記者簡(jiǎn)單梳理此前報(bào)道發(fā)現(xiàn)的拒賠情形包括：雙下肢截癱達(dá)二級(jí)傷殘、腰椎骨折、左腎切除、全身25%燒傷、腰部傷殘8級(jí)、右眼框和右鼻骨骨折傷殘9級(jí)等情況。

　　?一、不在《比例表》7級(jí)34項(xiàng)內(nèi)的

　　案例一：雙下肢截癱達(dá)二級(jí)傷殘?jiān)饩苜r

　　2011年5月，張某在一次安裝工作中發(fā)生意外。經(jīng)司法鑒定所鑒定，張某腰背、胸椎重傷，經(jīng)治療后仍落下雙下肢截癱，傷殘程度為二級(jí)，屬完全喪失勞動(dòng)能力、完全護(hù)理依賴。事后，張某的妻子向保險(xiǎn)公司提出，按照保險(xiǎn)合同，賠償120萬(wàn)元保險(xiǎn)金。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張某雖雙下肢截癱，四肢尚存在，并未“缺失”，不符合《比例表》和合同中全殘的情形，拒絕賠付。

　　案例二：腰椎骨折遭拒賠

　　2009年9月，諶孫剛不慎摔傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為腰2椎體爆裂性骨折，外傷性腰椎管狹窄，馬尾神經(jīng)損傷。諶孫剛出院后，中國(guó)人壽佛山分公司對(duì)諶提出的意外傷害賠償表示，要先做1份傷殘等級(jí)司法鑒定。鑒定所的法醫(yī)一看諶提交的材料便說(shuō)他的情況評(píng)不上傷殘等級(jí)，因?yàn)?，如果按工傷或其他任何鑒定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒定，諶的傷勢(shì)比《比例表》中規(guī)定的第七級(jí)還要嚴(yán)重，可如果按《比例表》的標(biāo)準(zhǔn)鑒定，諶的傷勢(shì)并不在其中3、4項(xiàng)傷殘類(lèi)型中，所以評(píng)不上傷殘等級(jí)，不能獲意外傷害的賠付。

　　案例三：左腎切除、結(jié)腸破裂遭拒賠

　　2010年1月，齊某在工作中因被鋼管擊中腹部造成重傷。齊某出院后做鑒定，鑒定結(jié)論為“齊某外傷致左腎切除符合第四級(jí)殘疾；結(jié)腸破裂行修補(bǔ)術(shù)符合第七級(jí)殘疾”。此后，齊某要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠遭拒絕。被告保險(xiǎn)公司稱(chēng)，原告齊某的傷情不屬于雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中參照的人體保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中的賠償范圍，所以只同意賠付醫(yī)療費(fèi)和住院津貼，不同意賠付殘疾賠償金。

　　案例四：面、頸、軀干等全身25%燒傷遭拒賠

　　2009年4月，曹女士作為投保人、李先生作為被保險(xiǎn)人向中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司投保了國(guó)壽意外傷害999急救保險(xiǎn)。同年9月，李先生因“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”，全身25%燒傷，被鑒定為八級(jí)傷殘。而保險(xiǎn)公司根據(jù)《比例表》稱(chēng)李先生未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)。李先生起訴要求理賠20萬(wàn)元。

　　二、傷殘等級(jí)不夠的

　　案例五：腰部傷殘8級(jí)、右上肢傷殘10級(jí)遭拒賠

　　2008年5月，黑龍江齊齊哈爾的王玉清在江蘇出差時(shí)遭遇交通事故，當(dāng)?shù)鼐轿兴痉ú块T(mén)鑒定為腰部傷殘8級(jí)、右上肢傷殘10級(jí)。他在提出申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司稱(chēng)，公司執(zhí)行的是中國(guó)人民銀行的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在《比例表》中傷殘等級(jí)最低只到7級(jí)，而他鑒定依據(jù)的《中華人民共和國(guó)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，傷殘等級(jí)最低為10級(jí)。

　　案例六：右眼框、右鼻骨骨折傷殘9級(jí)遭拒賠

　　2010年12月，陶先生被人打傷，鑒定結(jié)果為右眼眶和右鼻骨骨折，但保險(xiǎn)公司拒賠。理由是，保險(xiǎn)合同中涉及的可賠付范圍就是根據(jù)現(xiàn)行《比例表》制定的，可予以賠付的殘疾程度共7級(jí)，陶先生的9級(jí)傷殘不符合該項(xiàng)規(guī)定。陶先生說(shuō):“身邊很多人投了人身意外傷害保險(xiǎn)，但因?yàn)椴环媳ｋU(xiǎn)公司的規(guī)定，最后都沒(méi)有得到賠償?！?/p> 全國(guó)十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場(chǎng)空間，無(wú)憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，努力做國(guó)家全民參保計(jì)劃的踐行者。 　　

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