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　　無優(yōu)保1月19日訊：增城一名刺繡女工懷孕二胎9個(gè)月時(shí)，不慎在出租屋上樓梯時(shí)跌倒導(dǎo)致顱內(nèi)骨折、出血并直接導(dǎo)致最終死亡，家屬處理完后事向保險(xiǎn)公司要求支付保險(xiǎn)金遭拒賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為妊娠疾病導(dǎo)致的身故不屬于人身意外傷害理賠范圍，但未及時(shí)通知家屬補(bǔ)充死因證明的理賠材料。日前，廣州中院判決保險(xiǎn)公司要支付11.06萬元保險(xiǎn)金。

　　事發(fā)

　　二胎媽媽

　　上樓梯跌倒死亡

　　楊某是增城一家刺繡公司女員工，2013年1月7日，已懷孕9個(gè)月的二胎媽媽楊某獨(dú)自在出租屋上樓梯，不慎跌倒，被發(fā)現(xiàn)昏迷倒地1小時(shí)才送到增城一家醫(yī)院救治。因產(chǎn)前子癇送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，生下了兒子小蘭（化名），但楊某因子癇合并顱內(nèi)出血，病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳呼吸驟停，腦出血加重，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

　　隨即，楊某被轉(zhuǎn)送到是廣州市區(qū)醫(yī)院動(dòng)手術(shù)救治，然而，手術(shù)后楊某神智轉(zhuǎn)差，病情危重。家屬經(jīng)商量后，簽字出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，最終楊某在救護(hù)車運(yùn)送途中死亡，尸體被運(yùn)回四川土葬。期間，家屬花費(fèi)了7.2萬余元的醫(yī)療費(fèi)。

　　在此之前，楊某打工的刺繡公司曾給每一名職工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，于是家屬向保險(xiǎn)公司報(bào)案進(jìn)行理賠，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為楊某是因妊娠導(dǎo)致的傷害，不在理賠范圍內(nèi)，因此拒絕賠償。

　　2014年，家屬委托律師把刺繡公司和保險(xiǎn)公司一起告上法庭，請(qǐng)求法院判決兩公司進(jìn)行保險(xiǎn)額度范圍內(nèi)的賠償。一審法院查明，刺繡公司投保的保險(xiǎn)期間自2012年1月11日起至2013年1月11日止，楊某發(fā)生意外時(shí)在保險(xiǎn)期間內(nèi)。保險(xiǎn)合同第6條規(guī)定的“保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”第5項(xiàng)中載明，“因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩導(dǎo)致的傷害”。

　　焦點(diǎn)

　　1.出事孕婦因何導(dǎo)致死亡？

　　由于保險(xiǎn)公司認(rèn)為楊某是因?yàn)槿焉锛膊?dǎo)致的死亡拒賠，楊某因死亡的直接原因成為法院調(diào)查的重點(diǎn)。

　　對(duì)于楊某的直接死亡原因，接診的市區(qū)醫(yī)院指出：若先摔倒引起顱內(nèi)出血，則死亡直接原因是摔倒；若先是顱內(nèi)出血引起摔倒，則死亡原因?yàn)槌鲅Ｈ朐涸\斷為“重度子癇前期”，血壓持續(xù)升高，可以引發(fā)顱內(nèi)出血，外傷亦可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。直接死亡原因以法醫(yī)鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。

　　于是，一審法院依職權(quán)繼續(xù)到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)——增城某醫(yī)院了解死者楊某的直接死亡原因，該醫(yī)院指出，楊某產(chǎn)前子癇合并顱內(nèi)出血、孕2產(chǎn)1晚期妊娠未臨產(chǎn)、頭皮外傷、慢性高血壓合并妊娠。

　　2.孕婦摔倒死亡是否要賠？

　　一審法院認(rèn)為，雙方訴爭的保險(xiǎn)合同為意外傷害保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故并以該傷害為直接的、客觀的原因而引起身故。因此，家屬對(duì)楊某遭受意外傷害事故而致死負(fù)有初步的舉證責(zé)任。

　　保險(xiǎn)條款約定意外傷害指突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。依家屬提交的醫(yī)院的診斷證明書、出院記錄、死亡證明等證據(jù)顯示，楊某確實(shí)存在其他因素導(dǎo)致傷害的情形。因此，不排除有外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件所致楊某出現(xiàn)意外傷害。

　　根據(jù)本次楊某的意外傷害保險(xiǎn)事故發(fā)生的最為接近的原因是摔倒，一審法院認(rèn)定，摔倒對(duì)于楊某來說是屬于意外傷害。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為楊某甲的死亡原因是基于自身疾病導(dǎo)致抽搐后滑倒而最后誘發(fā)死亡，保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的有關(guān)索賠證明和資料不完整的，應(yīng)及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供。

　　保險(xiǎn)公司收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定。但是，保險(xiǎn)公司在2013年1月18日收到家屬的報(bào)案后，未及時(shí)通知補(bǔ)充提供楊某的死因鑒定，故未能及時(shí)查明楊某的死因，應(yīng)承擔(dān)不利法律后果。

　　因此，一審認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。楊某因意外傷害住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用7.2萬余元，家屬提出保險(xiǎn)公司支付楊某人身意外傷害保險(xiǎn)金10萬元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，符合意外傷害保險(xiǎn)合同的約定。意外傷害住院津貼為50元/天，而楊某住院共計(jì)12天，即保險(xiǎn)公司應(yīng)支付意外傷害住院津貼600元。

　　綜上，一審判決保險(xiǎn)公司應(yīng)向楊某家屬賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金為11.06萬元。一審受理費(fèi)2520元由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)公司不服上訴，2015年12月，廣州中院二審判決駁回上訴，維持原判。

　　法官說法

　　未及時(shí)通知做死因鑒定要負(fù)責(zé)

　　被保險(xiǎn)人楊某的摔倒入院并最終死亡是否屬于涉案人身意外傷害保險(xiǎn)合同中所約定的應(yīng)予理賠的保險(xiǎn)事故，廣州中院法官作出了詳細(xì)解釋。

　　首先，從保險(xiǎn)合同義務(wù)角度來說，根據(jù)我國保險(xiǎn)法第22條的規(guī)定以及涉案保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定，保險(xiǎn)公司早在2013年1月18日就已經(jīng)接到投保人有關(guān)楊某死亡的報(bào)案，其作為專業(yè)的保險(xiǎn)公司，在明確事故所涉人身意外傷害保險(xiǎn)合同的情況下，理應(yīng)及時(shí)告知作為一般公民的被保險(xiǎn)人家屬準(zhǔn)備好相應(yīng)的意外死亡原因證明材料。

　　而目前，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其履行了及時(shí)一次性通知家屬需做楊某死因鑒定的保險(xiǎn)合同通知義務(wù)，直至2月27日時(shí)隔事故已超過1個(gè)月，刺繡公司才對(duì)保險(xiǎn)事故補(bǔ)充了一份書面的出險(xiǎn)通知書，保險(xiǎn)公司的告知義務(wù)顯然已經(jīng)超出了一般人所理解的“及時(shí)”。

　　同時(shí)，就家屬而言，其已提供了所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，故一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)本案未能進(jìn)一步明確楊某直接死亡原因承擔(dān)不利法律后果的意見合法有理。

　　其次，從目前各方提供的證據(jù)來看，楊某從所居住的出租屋被救護(hù)車送醫(yī)院救治是一個(gè)突發(fā)的意外，先后救治的增城的醫(yī)院、廣州市區(qū)醫(yī)院也診斷其有頭皮外傷血腫、頭部骨折、顱內(nèi)出血的情況，結(jié)合一審法院向上述兩所醫(yī)院發(fā)函、調(diào)查了解的情況，不能排除楊某系意外摔倒導(dǎo)致顱內(nèi)骨折、出血并直接導(dǎo)致最終死亡的情況，保險(xiǎn)公司要求排除這一死亡原因認(rèn)定楊某系自身妊娠疾病導(dǎo)致死亡的意見依據(jù)不足。

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