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　　無優(yōu)保4月22日訊：明明都是醫(yī)療費開支，其中一部分費用卻被告知屬于非醫(yī)保用藥費用，保險理賠時予以扣減，保險公司的該行為是否符合法律規(guī)定呢？近日，湖南省常德市安鄉(xiāng)縣的胡先生在理賠時遇到了同樣的問題，胡先生將該保險公司告上了法院，法院認為保險公司扣除非醫(yī)保用藥費用不合法，最終判決保險公司賠付胡先生損失1474.2元。

　　【案情回顧】

　　2015年7月6日，胡先生在安鄉(xiāng)縣某保險公司投保了短險健康險，保險合同約定：保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。2015年9月10日，胡先生在駕駛拖拉機勞作時出現(xiàn)意外，導致左手拇指不慎被拖拉機砸傷，后在常德市某醫(yī)院住院治療，共計花費醫(yī)療費14692.37元。出院后，胡先生在保險公司處獲得理賠款2607元，其中保險公司在計算理賠時扣除了其審核認定的非醫(yī)保用藥費用1638元。胡先生認為保險公司在投保時并未告知自己非醫(yī)保用藥費用不能賠，且自己在住院治療期間無法控制醫(yī)生用藥，故對扣除該項費用不服，遂將保險公司訴至法院。

　　【法院審理】

　　法院經(jīng)審理認為，根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。該案中，保險公司未舉證證明胡先生所用藥物標準超過國家相關部門核定的基本醫(yī)療保險費用標準，故保險公司認定的非醫(yī)保用藥費用1638元依法不應扣除。按照保單約定的90%賠付比例，被告還應賠付原告的損失為1638（元）×90%=1474.2（元）。

　　【法官說法】

　　在人身保險合同和責任保險合同中，往往存在諸如“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的保險條款，實務中一般簡稱為“醫(yī)療標準條款”。被保險人理賠時，保險公司往往以保險合同約定了“醫(yī)療標準條款”為由對非醫(yī)保用藥費用拒賠，由此引起被保險人不滿。根據(jù)最新出臺的《保險法司法解釋三》中的相關規(guī)定，除非保險公司有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的，保險公司以被保險人支出的醫(yī)療超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。由于保險公司與被保險人明顯地位不對等，舉證責任由保險公司承擔更加符合公平正義原則。誠然，保險公司對此能舉證的寥寥無幾，所以該規(guī)定更加傾向于保護處于弱勢地位的被保險人利益。

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