無憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況

　　封某， 男，35歲，我市某單位在職職工，2012年腎移植。2015年10月19日封某送來在武漢市某醫(yī)院住院發(fā)票25223元及相關(guān)材料，要求報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。報(bào)銷材料包括住院發(fā)票、住院總清單、出院記錄、疾病診斷書。我市醫(yī)保局審核科工作人員在審核過程中，發(fā)現(xiàn)報(bào)銷發(fā)票與以往該醫(yī)院住院發(fā)票存在差異，疑似假發(fā)票，隨決定對(duì)此進(jìn)行稽核。

　　  二、稽核過程

　　醫(yī)保局工作人員首先調(diào)出以往該院發(fā)票進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)票上印章相同，但發(fā)票上文字字體色彩及線條存在差異；又通過系統(tǒng)調(diào)出該患者的個(gè)人支出記錄發(fā)現(xiàn)，該患者今年已住院兩次，遂前往檔案室調(diào)出上一次的報(bào)銷材料。經(jīng)過核對(duì)發(fā)現(xiàn)，兩次住院均在同一家醫(yī)院，并且相關(guān)材料幾乎相同，通過仔細(xì)核對(duì)發(fā)現(xiàn)兩次住院時(shí)間不同但住院號(hào)完全一致。工作人員遂立即上網(wǎng)查詢?cè)撛弘娫?經(jīng)與該醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)，此住院號(hào)均不是封某信息，兩個(gè)時(shí)間段均無封某住院信息，并且該院也不存在同一人兩個(gè)時(shí)間段住院號(hào)一致的情況。因此確定這兩次住院均為假住院，為偽造發(fā)票。封某系腎移植病人,是否前期還存在此情況呢?工作人員遂調(diào)出前幾年的檔案，經(jīng)與該院核實(shí),在2014年也偽造發(fā)票4萬元余，套取醫(yī)保基金3萬余元。至此封某共偽造4次住院材料及發(fā)票，金額達(dá)98448.38元套取醫(yī)保基金60569.58元。經(jīng)與封某單位取得聯(lián)系，與本人核實(shí)，封某對(duì)制造假發(fā)票供人不誨。自訴因患重病家庭承受不起才出此下策，主動(dòng)提出歸還醫(yī)?；?，希望領(lǐng)導(dǎo)從輕處理。

　　  三、對(duì)違規(guī)問題處理

　　1、對(duì)封某假發(fā)票、假材料均予收回，報(bào)銷不予理會(huì)；

　　2、收回非法報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　3、停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇半年；

　　4、對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)勵(lì)批評(píng)教育并報(bào)公安系統(tǒng)立案處理。

　　  四、案例評(píng)析

　　經(jīng)過這起案例，警示我們，現(xiàn)在騙保、騙報(bào)的形式多種多樣，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真審核，嚴(yán)把參保、報(bào)銷關(guān)，對(duì)報(bào)銷材料真實(shí)性要嚴(yán)格審核，雖然平時(shí)報(bào)銷人員比較多工作量大，但我們也要細(xì)心仔細(xì)，特別對(duì)于大額的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，都要盡最大可能跟院方取得聯(lián)系，并核實(shí)情況。

　　建議實(shí)行全省及全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息共享。對(duì)在外就醫(yī)購(gòu)藥的票據(jù)和明細(xì)清單采取和異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院等單位聯(lián)合核查的方式，對(duì)報(bào)銷的票據(jù)真?zhèn)芜M(jìn)行核實(shí)，杜絕以上類同案件發(fā)生。

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