無憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況：

　　我局醫(yī)療審核科于2015年11月2日上午10時(shí)收到一例杜某在廣東某公立醫(yī)院住院資料，患者各項(xiàng)報(bào)銷資料齊全。仔細(xì)查看患者報(bào)銷材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)住院發(fā)票與正常發(fā)票不同，正常發(fā)票上患者住院費(fèi)用分類明確（如:醫(yī)藥費(fèi)金額多少，診查費(fèi)金額多少，治療費(fèi)金額多少等等），而此次發(fā)票僅為特殊服務(wù)一項(xiàng)，共計(jì)16756.34元。詢問患者，患者支支吾吾，含煳不清，工作人員感覺異常，決定對(duì)此發(fā)票進(jìn)行稽核。

　　  二、稽核經(jīng)過：

　　醫(yī)療監(jiān)督科接到此次稽核任務(wù)后，電話聯(lián)系該院收費(fèi)處，了解此人是否在醫(yī)院住過院，了解此次發(fā)票是否開具。調(diào)查顯示，此人確實(shí)曾經(jīng)在該院住院，住院時(shí)間與報(bào)銷材料的費(fèi)用一致，但時(shí)間不一致，住院時(shí)間為2013年3月18日至2013年4月2日。聯(lián)系該患者住院的科室后了解到，患者杜某，因病入院手術(shù)治療，不慎造成意外，出現(xiàn)醫(yī)療事故，造成杜某左腎功能中度受損的傷殘程度為IX（玖）級(jí)，左側(cè)輸尿管缺失的傷殘程度為IX（玖）級(jí)。經(jīng)某司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院對(duì)杜某的診療過程存在過失，其主要醫(yī)療費(fèi)用已有醫(yī)院承擔(dān)。至此，此次發(fā)票調(diào)查明了，發(fā)票為醫(yī)療事故期間住院發(fā)票，不屬于醫(yī)療報(bào)銷范疇。將此次調(diào)查結(jié)果告知杜某，并告知偽造騙保的嚴(yán)重后果后，杜某承認(rèn)了事實(shí)，對(duì)此供認(rèn)不諱，并表示自己因病造成家庭困難，身體羸弱，且住院費(fèi)用巨大，一時(shí)誤入歧途，后悔不已。

　　  三、對(duì)違規(guī)問題的處理：

　　一是對(duì)杜某進(jìn)行批評(píng)教育，宣傳醫(yī)保人應(yīng)盡的義務(wù)；二是該患者醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷；三是對(duì)杜某的處罰：念起初犯，家庭貧困，重病在身，且未造成醫(yī)保基金流失，經(jīng)教育后認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好，暫停其醫(yī)保待遇半年。下次再犯，將嚴(yán)懲不殆。

　　  四、案例分析：

　　一是醫(yī)保報(bào)銷審核過程中，要仔細(xì)認(rèn)真，對(duì)報(bào)銷材料要認(rèn)真仔細(xì)審核。二是醫(yī)保運(yùn)行過程中，參保人員的法律法規(guī)意識(shí)淡薄，心存僥幸心理，常常以身試法，造成惡劣后果。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳。三是醫(yī)保經(jīng)辦人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)鑒別能力。

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