無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況：

　　2015年7月15日，瑞昌市醫(yī)保局醫(yī)療審核科工作人員受理了外傷患者王某某父親帶來的王某某住院報銷相關(guān)材料。材料顯示：患者王某某，女，22歲，高處墜落至全身多處骨折。此病例屬于外傷，工作人員遂詢問王某某當(dāng)時受傷經(jīng)過，王某某父親訴：王某某系在上海打工，當(dāng)時自已不在現(xiàn)場，聽同租住的同事說是關(guān)窗戶不小心從租住的6樓落下至全身多處受傷,現(xiàn)花費金額較大，希望醫(yī)保局盡早報銷?；颊咄跄衬诚翟?a href="http://www.kcuv.cn/shebaobanli/1316513/">異地就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)；因外傷住院，無準(zhǔn)確的外傷原因及經(jīng)過。工作人員遂以外傷需要外傷調(diào)查為由，詢問了王某某在上海的具體地址及聯(lián)系電話。決定對此進行進一步稽核。  

　　  二、稽核主要經(jīng)過：

　　審核科工作人員立即與瑞昌市社保局駐上海辦事處工作人員取得聯(lián)系，委托其對此案例進行調(diào)查。上辦人員首先來到王某某的受傷地點，經(jīng)詢問小區(qū)務(wù)業(yè)得知，確有此事，當(dāng)時是早上六點多鐘，已給上海市公安局閔行分局龍析新村派出所報案，具體情況不是很清楚。遂我局開具介紹信，發(fā)涵至上海辦事處工作人員前往閔行分局龍析新村派出所作進一步的調(diào)查。派出所報警案事件記錄示：報警人張某稱：“2015年6月25日4時30分許，張某其朋友王某某（患者）康某、白某四人在其居住地上海市閔行區(qū)龍柏七村89號602室內(nèi)喝灑，后王某某一只腳踩在房間窗戶邊的床上關(guān)窗，因王某當(dāng)時已處于醉酒狀態(tài)，不慎從窗戶墜落至一樓草坪上，事發(fā)后由120送至上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院搶救。” 受傷原因一目了然，患者王某某系因醉酒后從6樓墜落受傷。根據(jù)《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍》第一項第五點第一條規(guī)定：因打架、斗毆、酗酒、自傷等后遺癥以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目不予支付。

　　   三、對此次外傷案件處理：

　　該患者因醉酒引發(fā)事故，住院醫(yī)療費用66969.58元及住院期間門診費用1725元醫(yī)保基金均不予支付，醫(yī)保所受理的材料退還給王某家人。

　　   四、案例分析：

　　1.外傷患者的及時性及準(zhǔn)確性難已把握。異地就醫(yī)因其特殊性，如地域原因，時間原因等，其真實性，有效性，時效性均難以取證核查，給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險。我局對參保對象因外傷入院有規(guī)定“接診醫(yī)生應(yīng)在入院3天內(nèi)及時填寫《外傷住院申報審批表》，詳細注明致傷原因、地點及事發(fā)經(jīng)過，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L簽署意見后報醫(yī)保局審批；外傷住院病人，無《外傷住院申報審批表》且未經(jīng)審批，其相關(guān)費用一律不得納入統(tǒng)籌支付范疇。凡是由120接診的，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄填寫詳細外傷情況，接診護士同時簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名；如外傷病人自行到院就診的，由接診醫(yī)師根據(jù)患者口述，在外傷原因一欄填寫詳細受傷經(jīng)過，不得由患者(家屬)代為填寫。”只有對所有外傷人員醫(yī)療費用的報銷問題制訂切實可行的辦法，才能盡可能的杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?。

　　2.醫(yī)保政策知識要加強宣傳力度。部分參保人員片面地認(rèn)為，只要參加了醫(yī)療保險，就可以報銷一切醫(yī)藥費用，即使第三責(zé)任人進行了賠付后，仍伺機隱瞞，把醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保基金承擔(dān)。針對這一情況要加強宣傳，讓醫(yī)保理念深入人心，讓醫(yī)保知識深入大街小巷，讓每個群眾從多方面了解自己的醫(yī)保權(quán)利、義務(wù)，促使參保人員加強自我約束意識從而杜絕基金的不合理支出。

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