無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況。2015年7月，我局醫(yī)審科在醫(yī)保信息系統(tǒng)稽查中發(fā)現數名參保人員在幾家定點零售藥店存在連續(xù)刷卡十余天，甚至是40天等違規(guī)刷卡行為，遂決定對此類現象展開稽查工作。

　　   二、稽核主要經過。醫(yī)保局稽查小組立即趕赴涉嫌違規(guī)的幾家定點零售藥店，在這些藥店較隱蔽的抽屜內均找到一些參保人員的醫(yī)?？?/a>。經詢問藥店刷卡經辦人員，均承認存在容留、刷取他人醫(yī)?？?/a>的現象。

　　   三、處理情況。根據《關于印發(fā)樟樹市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點機構五個管理辦法的通知》（樟人社字[2014]17號)中《樟樹市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》第六條規(guī)定：“定點零售藥店向醫(yī)療保險參保人員提供刷卡服務時，每個參保人員每天刷卡限額為100元，連續(xù)刷卡不得超過3天。定點零售藥店不得容留、扣押、擅自使用參保人員的醫(yī)?？?/a>?！?，經研究決定，對違規(guī)的幾家定點零售藥店予以通報批評，在二季度記賬費用中直接扣除涉及違規(guī)的幾家定點零售藥店5000元至20000元不等金額,并責成整改，做出書面檢討。同時，樟樹市醫(yī)保局召開了全市定點零售藥店負責人會議，對所有醫(yī)保定點零售藥店提出了非藥品類商品全部下架、及時反饋整改信息、做出不違反醫(yī)?？?/a>刷卡規(guī)定的書面承諾、繳納保證金等要求，并于8月1日前對全市所有醫(yī)保定點零售藥店治理整頓情況進行檢查。

　　   四、案例評析。定點零售藥店違規(guī)刷卡現象反映出參保人員對個人帳戶資金認識不足和部分定點零售藥店因利益驅動無視定點協(xié)議規(guī)定問題，同時也暴露出醫(yī)保經辦機構在個人帳戶資金管理和定點零售藥店管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)。為進一步加強醫(yī)?？▊€人帳戶資金和定點零售藥店管理，確保醫(yī)?？▊€人帳戶資金管理到位，建議從以下幾點做出改善：

　　（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度，引導參保人員正確刷卡使用醫(yī)保個人帳戶資金。運用各種宣傳媒體，采取各種宣傳手段，進一步加強醫(yī)保政策宣傳，尤其是個人帳戶資金使用規(guī)定的宣傳，引導參保人員正確使用自己的醫(yī)保個人帳戶資金。加強醫(yī)保定點零售藥店經營者及員工的醫(yī)保政策培訓力度，尤其是個人帳戶管理的有關規(guī)定，按規(guī)定為參保人員提供優(yōu)質高效服務。

　?。ǘθ嗅t(yī)保定點零售藥店違規(guī)刷卡行為進行集中整治，各縣市交叉稽核，加大對違規(guī)行為的處罰力度。在集中整治過程中發(fā)現的違規(guī)刷卡購生活用品的，實行特事特辦，直接終止其定點服務協(xié)議，取消其定點服務資格。

　?。ㄈ┻M一步完善醫(yī)保定點協(xié)議內容，研究探索監(jiān)督管理新途徑。針對醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)刷卡存在的問題，深入分析查找原因，進一步細化與醫(yī)保定點零售藥店的協(xié)議內容。嚴格執(zhí)行醫(yī)保定點協(xié)議，加強對定點零售藥店的明查暗訪工作。要規(guī)范定點零售藥店收費方式，采用藥品實名收費制；要加強對定點零售藥店收費數據中的一些大額費用單據的監(jiān)控，與藥店原始銷售單據進行比對；要通過對系統(tǒng)中出現的邏輯性錯誤數據進行分析，發(fā)現藥店收費過程中無故更換收費名目問題；要加強定點零售藥店網絡接口管理，積極探索藥店自身的收費系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)無縫對接，將藥店自身收費系統(tǒng)的數據通過接口如實的反映到醫(yī)保系統(tǒng)中來，增加藥店串換藥品難度。同時積極探索定點零售藥店監(jiān)管其他新途徑、新手段，不斷完善定點零售藥店監(jiān)管制度。

　?。ㄋ模┌l(fā)動群眾參與，接受群眾監(jiān)督。暢通群眾參與渠道，設立舉報箱，公示舉報電話，探索實行舉報獎勵制度，鼓勵媒體和群眾對定點零售藥店違規(guī)行為進行舉報。

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