無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況（案由）：2015年3月，星子縣醫(yī)保局業(yè)務股在審核轉診轉院發(fā)票時發(fā)現(xiàn)，企業(yè)職工醫(yī)保參保人員汪某的門診特殊病報銷資料異常，決定進行稽核。

　　   二、稽核主要經(jīng)過：稽核對參保人員所提供發(fā)票進行審核時發(fā)現(xiàn)，其提供的發(fā)票存在以下異常情況：發(fā)票號碼雖未聯(lián)號，但是按常規(guī)分析應該是屬于兩本相連的發(fā)票，且部分發(fā)票的發(fā)票號碼與開票時間相矛盾。

　　根據(jù)以上情況，我們通過網(wǎng)上發(fā)票查詢系統(tǒng)進行查詢，查詢結果顯示，所有發(fā)票均非該納稅人（上海華氏大藥房）購買。隨即，我們通過報銷登記表所留的聯(lián)系電話進行電話核查，經(jīng)過多次聯(lián)系，該參保人員承認：所申報發(fā)票系其家屬在一家醫(yī)藥公司購買藥品后，該醫(yī)藥公司提供。

　　   三、對違規(guī)問題處理：根據(jù)《社會保障稽核辦法》、《星子縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《星子縣基本醫(yī)療保險費用結算辦法》的相關條款，對違規(guī)發(fā)票不予報銷。

　　   四、案例分析：

　　1、醫(yī)保經(jīng)辦機構審核發(fā)票時，應該認真細致，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的疑點，并有針對性地及時進行稽核，將違規(guī)情況消滅在第一關，這樣有助于提高醫(yī)療監(jiān)管水平和工作效率，違規(guī)情況的處理也能更為順利。

　　2、醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強社會保險政策和規(guī)定的宣傳與教育，促使參保人員嚴格遵守相關法律法規(guī)。

　　3、建立統(tǒng)一的發(fā)票查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)保經(jīng)機構查詢發(fā)票的真?zhèn)危壳皟H部分省市的國稅、地稅監(jiān)制發(fā)票可進行網(wǎng)上查詢，但財政監(jiān)制發(fā)票不能進行網(wǎng)上查詢）。

　　4、進一步完善法律法規(guī)，加大對違規(guī)行為的處罰力度，加大違法違規(guī)人員的違法違規(guī)成本，震懾企圖違法違規(guī)的參保人員。

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