無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況：

　　2015年6月12日下午曹某家屬持《瑞昌市醫(yī)療保險外傷病人住院準(zhǔn)入申報審批表》來瑞昌醫(yī)保局要求工作人員報批，表上醫(yī)生記載曹某于2015年4月19日23時因高處墜落致腰部，雙足根部疼痛2小時入院，現(xiàn)病史描述腰3、4椎體及椎旁組織廣泛壓痛及叩擊痛，雙足跟部腫脹壓痛明顯，雙踝關(guān)節(jié)活動受限。入院診斷為：雙足跟骨骨折，腰3 、4椎體爆裂骨折。詢問患者的受傷經(jīng)過，家屬介紹患者騎摩托車不慎摔下2米高的溝里，導(dǎo)致此次傷情，在瑞昌市某醫(yī)院檢查治療后，要求轉(zhuǎn)入九江某醫(yī)院治療。經(jīng)初步診斷，如曹某所述，騎摩托車不慎摔傷，全身應(yīng)存在多處皮膚挫傷或軟組織挫裂傷。醫(yī)院診斷以及患者家屬的描述，兩者之間存在出入，工作人員決定對其受傷經(jīng)過進(jìn)行稽核。

　　二、稽核經(jīng)過：

　　醫(yī)療監(jiān)督科對患者家屬詢問患者受傷經(jīng)過后，仔細(xì)了解患者住址，聯(lián)系電話后，當(dāng)天下午驅(qū)車到患者治療的瑞昌市某醫(yī)院了解情況，查看患者920急救記錄，發(fā)現(xiàn)患者是于2015年4月20日凌晨1時許在碼頭某醫(yī)院接診的，據(jù)接診醫(yī)師回憶：碼頭某醫(yī)院的轉(zhuǎn)診醫(yī)師介紹，患者是由高處墜落所致，在醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查及輸液后，于4月20日上午由醫(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)入九江某醫(yī)院。問清具體情況后，稽核人員驅(qū)車趕往患者所在地，離市區(qū)50公里外的碼頭鎮(zhèn)某醫(yī)院，找到當(dāng)晚出診的王醫(yī)師，詳細(xì)詢問當(dāng)時的情況，據(jù)碼頭某醫(yī)院王醫(yī)師介紹，4月19日晚上23時許，醫(yī)院接到曹某家屬的急救電話，因事發(fā)地點(diǎn)離醫(yī)院不足2里，王醫(yī)師當(dāng)時自己騎電動車趕往事發(fā)地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者躺在自家門口，神志清楚，訴說雙腳踝及腰部疼痛不適，其他未見明顯異常，周圍圍觀的群眾介紹，患者是在與家里人吵架后從自家三樓墜樓所致。后轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，提示雙足跟骨骨折，腰3 、4椎體爆裂骨折。因病情嚴(yán)重以及家屬的要求，于2015年4月20日凌晨1時許轉(zhuǎn)入瑞昌市某醫(yī)院?；巳藛T隨即驅(qū)車趕往患者家里，發(fā)現(xiàn)患者躺在家中休息，詢問患者受傷記過及治療經(jīng)過，患者自述自己騎摩托車不慎摔下2米高的溝里，打電話家里由家里人送到碼頭某醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)骨折后轉(zhuǎn)入瑞昌市某醫(yī)院，住院治療幾個小時后，轉(zhuǎn)入九江某醫(yī)院，手術(shù)治療28天后，出院回家休養(yǎng)，總共費(fèi)用73946.09元，報銷了32900.27元。稽核人員詢問患者為什么王醫(yī)師是在家門口查看你的病情時，患者以當(dāng)時自己摔暈為由搪塞。根據(jù)碼頭某醫(yī)院的門診登記記錄、相關(guān)檢查記錄以及外傷病史的采集，患者外傷性質(zhì)明了，系高處自殺墜樓所致，不符合醫(yī)保外傷患者報銷政策范圍。

　　三、對此次事件的處理：

　　按照醫(yī)保政策，不予報銷患者瑞昌醫(yī)院的住院費(fèi)用；九江某醫(yī)院違規(guī)刷卡記賬的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　四、案例分析：

　　1、定崗醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，在患者外傷性質(zhì)上起到初步認(rèn)定的作用，不能為醫(yī)保范圍外的病種提供虛假材料以便納入醫(yī)保支付范圍；醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)起到外傷調(diào)查的初步認(rèn)定工作，對有疑問或疑點(diǎn)的外傷患者，應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，確認(rèn)外傷的性質(zhì)。

　　2、《外傷調(diào)查表》能不能及時填寫并報送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是外傷調(diào)查能否起到認(rèn)定外傷性質(zhì)的關(guān)鍵，但部分定崗醫(yī)師仍不向患者及家屬介紹外傷調(diào)查的重要性，家屬及患者不了解外傷調(diào)查的作用，從而導(dǎo)致《外傷調(diào)查表》報送不及時，影響外傷調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　3、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度，能及時有效對此類患者進(jìn)行外傷調(diào)查。

　　4、參保人員及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法制意識淡漠，此次事件中患者及定點(diǎn)醫(yī)院存在編造外傷事實(shí)，以騙取醫(yī)保基金的違法行為。

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