無憂保社保政策早報(bào)：

　　一、基本情況

　　2015年5月5日，我局醫(yī)療科收到鐘某的醫(yī)療費(fèi)用的復(fù)印件資料，家屬要求給予醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。其家屬訴2014年4月4日，鐘某因工傷在九江市某醫(yī)院住院，住院時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石伴膽囊炎遂同步做了膽囊切除術(shù)，工傷治療期間總計(jì)費(fèi)用4萬多元，此筆費(fèi)用中工傷保險(xiǎn)給予報(bào)銷了3萬多元，而剩下的費(fèi)用要求醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　根據(jù)家屬自訴情況及材料所示存在以下問題：1、根據(jù)規(guī)定，復(fù)印件資料是不予報(bào)銷的；2、患者2014年發(fā)生費(fèi)用，為何現(xiàn)在才來辦理，在時(shí)間上存在疑點(diǎn)；3、工傷患者同時(shí)因其它疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，目前我局還屬首例。于是決定對其進(jìn)行相關(guān)稽核。

　　二、稽核主要經(jīng)過

　　我局稽核人員前往九江市某醫(yī)院對住院情況的真實(shí)性進(jìn)行實(shí)地稽核，經(jīng)詢問主治醫(yī)師及查找檔案，鐘某工傷住院期間治療非工傷疾病“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，情況屬實(shí)。為了進(jìn)一步了解其2014年在社保局工傷支付情況，我局醫(yī)療科人員又前往社保局稽核。經(jīng)了解鐘某系江銅集團(tuán)職工，2014年10月10日在社保局工傷科已進(jìn)行工傷費(fèi)用報(bào)銷，住院總費(fèi)用50468.43元，工傷保險(xiǎn)基金醫(yī)療費(fèi)用支出38805.05元，不能報(bào)銷費(fèi)用11663.38元，其中屬于“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”的醫(yī)療費(fèi)用9640.92元。查看原始報(bào)銷憑證，復(fù)印件與原始件一致，情況屬實(shí)。

　　三、處理情況

　　按照政策規(guī)定“工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理”。遂對患者鐘某治療“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷。

　　四、案例分析

　　1、在工作中要做好政策宣傳，在多險(xiǎn)種報(bào)銷并存情況下，正確引導(dǎo)參保人員及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)銷。

　　2、醫(yī)療保險(xiǎn)與各險(xiǎn)種之間要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的銜接、監(jiān)管工作。

　　3、醫(yī)療審核人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練掌握及分析醫(yī)療費(fèi)用業(yè)務(wù)知識(shí)。

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