無憂保社保案例早報：案例發(fā)生經過：2014年 8月6日，參保居民李某某家屬向醫(yī)保局大廳居民醫(yī)保經辦工作人員提交李某某2014年6月27日-2014年8月1日在首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院住院相關材料，要求予以報銷。材料包括1、住院發(fā)票原件（附首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院收費章，總金額82912.29元）；2、出院診斷證明書（附首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院處章）；3、出院小結（附首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院處章）；4、住院費用清單（附首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院收費章）。

　　   案例調查經過：由于該筆醫(yī)療費用數目較大，發(fā)生費用醫(yī)院距本地較遠,我局決定對其進行稽核，稽核工作人員及時向首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院住院處進行電話調查，調查工作得到了該院的大力支持：2014年8月7日，經電話010-67098271至首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院處查詢，該院住院處工作人員回復在此期間沒有此住院號，并告知他們將查詢清楚情況，要我們等兩天后再致電驗證。2014年8月9日，我局工作人員再次電話咨詢首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院處，該院工作人員很明確回答經核查，他們已進一步核實：在2014年6月27日-2013年8月1日沒有該姓名患者在該院住院，也沒有該住院號，且到2014年8月9日為止該醫(yī)院住院號為411233，沒有到453673。至此確認以上申報材料屬偽造病歷、清單、發(fā)票、印章及其他報銷材料，系專門從事造假之人所為，該參保人員此次申報有嚴重的作弊行為。

　　   案件處理依據：《社會保險法》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目服務設施標準范圍》

　　   案例處理結果：醫(yī)保局工作人員隨后向當事人電話告知了調查情況，嚴肅告之不予報銷，并保留進一步采取違規(guī)處罰的權利。

　　案例啟示：異地就醫(yī)人數的增多和醫(yī)療費用快速增長，給醫(yī)療監(jiān)審和醫(yī)保基金帶來更大的壓力。如何在日常工作中預防和發(fā)現違規(guī)行為，是醫(yī)保經辦工作中重中之重：

　　1.建立異地就醫(yī)申報制度和轉外就醫(yī)審批制度。對轉外就醫(yī)和異地就醫(yī)，申報時應詳細記錄申報時間、診斷、就診醫(yī)院、入院時間等，并根據病情告知費用超過一定限度時再予申報。在報銷時仔細核對病歷、清單、接診醫(yī)院，如與申報的內容不一致時應引起重視。

　　2.設立異地定點醫(yī)院，實行協(xié)議結算選擇一批設施比較先進、技術比較全面、醫(yī)保制度健全管理到位、有一定聲譽的異地醫(yī)院作為對口轉診病人定點醫(yī)院，建立省、市、縣逐級轉診機制，并完善相關的各級管理制度，從而構建起定點醫(yī)院機制和全國范圍內就醫(yī)費用監(jiān)控網絡。

　　3.建立各地醫(yī)保機構和定點醫(yī)療機構聯(lián)系網在網上公布各地醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構的名單和醫(yī)保辦的電話，各醫(yī)保經辦機構能對掌握的異地住院病人進行隨訪，在報銷醫(yī)療費用遇有疑問時方便查對。對因嚴重違規(guī)被取消定點資格的醫(yī)療機構予以公布，各地醫(yī)保經辦機構可以取消違規(guī)醫(yī)院的定點資格。

　　4.與此同時，還要加快立法進程，加大對違規(guī)行為的處罰力度；建立違規(guī)事件報告和舉報制度；建立異地經辦機構之間的協(xié)查機制等。特別是建立協(xié)查機制尤為必要。因為對異地就醫(yī)行為的調查成本較大，耗財耗時耗力。各地可在異地居住人群相對集中、發(fā)生醫(yī)療費用較頻繁、費用金額較大和轉診所選目的地次數較多的地區(qū)建立協(xié)查機制。兩地醫(yī)保經辦機構可定期互訪、交流，鞏固協(xié)作關系，對異地病人請對方醫(yī)保代為監(jiān)管，有疑問時請對方協(xié)查，減少調查成本。

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