無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況：

　　我局醫(yī)療監(jiān)督工作人員網(wǎng)上監(jiān)督時發(fā)現(xiàn)某公立醫(yī)院多位醫(yī)師連續(xù)為慢性病人陳某、王某、王某某開具慢病處方，存在重復開藥【如：陳某3月12日消渴丸600丸，3月13日400丸，3月19日400丸；王某3月9日阿司匹林腸溶片30片，3月10日30片，3月12日30片等等】。開具不符合慢性病（高血壓病、精神?。┑奶幏健救纾鹤o肝片、甘草酸二胺、阿德福韋酯、馬應龍麝香痔瘡膏、云南白藥膏等】。具體情況見附表。于是決定對此進行稽核。

　　二、稽核經(jīng)過：

　　網(wǎng)上監(jiān)督發(fā)現(xiàn)此次違規(guī)行為后，醫(yī)療監(jiān)督科立即組織人員趕往醫(yī)院，現(xiàn)場查訪，詢問主治醫(yī)院及收費處，經(jīng)查，三位慢性病患者均為老病號，與醫(yī)院多位定崗醫(yī)師是老相識，所以開藥時醫(yī)師一般都按病人的意思開具。至此，事情的真相明了。

　　三、對違規(guī)行為的處理：

　　1、對違規(guī)的醫(yī)院的處理：違規(guī)開具的醫(yī)藥費醫(yī)保不予支付，統(tǒng)籌合計：5268.81元。并根據(jù)醫(yī)保相關政策及雙方簽訂的《瑞昌市城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》“第四章 藥品、醫(yī)用材料管理第二十四條：乙方應按照急性疾病3天量，一般疾病7天量，慢性病15天，最長不超過2-4周量的原則給藥?！边`反此規(guī)定，將處以該費用3-5倍罰款。經(jīng)研究決定，扣除統(tǒng)籌基金15806.43元。合計21075.24元。要求醫(yī)院加強定崗醫(yī)師管理，加大醫(yī)保知識培訓。

　　2、對定崗醫(yī)師的處理：根據(jù)《江西省九江市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》（九醫(yī)保發(fā)[2012]19號）“第三章 積分管理 第十一條：出現(xiàn)下列情況一次扣計5分：不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務設施目錄及醫(yī)療保險其他規(guī)定，將目錄及政策規(guī)定外藥品、診療項目和服務設施列于醫(yī)療保險基金支付范圍的；第十二條：出現(xiàn)下列情形一次扣計1-3分：（二）、不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥明顯容易形成浪費的”經(jīng)研究決定，扣除違規(guī)醫(yī)師定崗醫(yī)師積分8分。并通報批評，上報九江市局。

　　3、對慢性病患者的處理：因都是初犯，且認錯態(tài)度良好，經(jīng)教育后醫(yī)保待遇不予取消，下次再犯，將嚴懲不殆。

　　四、案例分析：

　　1、慢性病門診治療過程中，必須“人”“卡”“本”三者到位，即人（或者慢性病人的身份證）、醫(yī)療卡、慢性病門診專用病歷本到位，定崗醫(yī)師要對人、對卡、對本，如實詳細在慢性病專用本上登記此次治療慢性病的內容。只有符合申請的慢性病病種的治療以及藥物才能在慢性病門診專用病歷本上登記。醫(yī)院收費科應根據(jù)定崗醫(yī)師在慢性病門診專用病歷本上登記的內容進行慢性病實時報銷，未在慢性病門診專用病歷本上登記的內容不能進行醫(yī)保報銷。這樣可以有效減少搭車開藥造成的醫(yī)?；鹆魇А?/p>

　　2、慢性病門診治療過程中，醫(yī)生、患著以及醫(yī)保之間因是相互合作，相互監(jiān)督的關系，醫(yī)生與患者應相互信任，相互配合為疾病作抗爭；醫(yī)生與醫(yī)保應相互監(jiān)督，相互配合為患者創(chuàng)造好的醫(yī)保環(huán)境；患者與醫(yī)保更要相互信任，相互監(jiān)督。三者相互配合，相互制約，共同創(chuàng)造和諧的醫(yī)保環(huán)境。

　　3、門診慢性病病人在醫(yī)療機構就診從程序上看，與普通門診病人沒什么區(qū)別，從花費上看，比門診病人隨意性更大。治療慢性病的藥物很多，療效相當價格差別卻很大，對于經(jīng)治醫(yī)師來說，門診慢性病病人往往成為他們的固定“客戶”，鑒于他們能夠享受比較優(yōu)惠的醫(yī)療待遇，醫(yī)方往往誘導高價位藥物的使用，提升了醫(yī)療費用，也使個人負擔過高，浪費加大。因此醫(yī)保經(jīng)辦部門因對慢病患者刷卡費用進行專項審核，杜絕假、大、空現(xiàn)象。

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