無憂保社保案例早報：

　　 一、基本情況：

　　李某某家屬于2014年7月1日來瑞昌醫(yī)保局醫(yī)療監(jiān)督科要求在《外傷調(diào)查表》上蓋章，《外傷調(diào)查表》顯示受傷時間為2014年6月28日下午1時30分。表上醫(yī)生診斷為：多處肋骨骨折、左側(cè)肱骨骨折，全身多處軟組織挫傷。自訴騎電瓶車在瑞昌市范鎮(zhèn)鄉(xiāng)（離市區(qū)15公里）不慎摔倒所致，在我市中醫(yī)院外科住院。接到《外傷調(diào)查表》后，我局組織稽核人員到醫(yī)院查看，并詢問患者本人及家屬，大家回答不一，本人描述在范鎮(zhèn)鄉(xiāng)騎電瓶車不慎摔倒，家屬稱在我市五里橋德得客超市門口不慎摔傷。這引起稽核人員的懷疑，因此決定對其進(jìn)行稽核。

　　王某某是于2014年7月2日來瑞昌醫(yī)保局醫(yī)療監(jiān)督科要求在《外傷調(diào)查表》上蓋章，表上醫(yī)生診斷為：肋骨骨折、全身多處軟組織挫傷。受傷時間為2014年6月28日下午1時30分。因其于李某某同一單位，受傷時間一致，情況可疑，決定也對其進(jìn)行稽核。

　　  二、稽核主要經(jīng)過：

　　我局稽核人員當(dāng)場詢問李某某家屬無果后，稽核人員找主治醫(yī)師了解情況，主治醫(yī)師蔡某描述患者為醫(yī)院急救車送至醫(yī)院，自訴騎電瓶車摔傷所致。來時全身多處軟組織挫傷，胸部CT檢查示多處肋骨骨折，X線片示左側(cè)肱骨骨折。于是稽核人員來到醫(yī)院急診科查詢急救車急救記錄，發(fā)現(xiàn)此人為外傷所致，據(jù)跟車醫(yī)師回憶說，傷者為范鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車交接的車禍傷員?；巳藛T隨即驅(qū)車來到范鎮(zhèn)衛(wèi)生院，范鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車司機(jī)描述傷者系我市峨嵋班車與一輛面包車車禍所致。

　　在瑞昌人民醫(yī)院急診科調(diào)查王某某時，發(fā)現(xiàn)王某某受傷時系范鎮(zhèn)派出所一名民警撥打的120急救電話，電話聯(lián)系該民警了解情況，發(fā)現(xiàn)同李某某受傷情況相似。

　　至此兩人受傷情況明了，均為車禍所致，醫(yī)療費(fèi)用不能納入瑞昌醫(yī)保報銷范圍。

　　  三、對違規(guī)問題處理：

　　案件處理依據(jù)：《社會保障文件選編》（醫(yī)療保險專輯） 附件：江西省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍：一、基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目：（五）2、由于打架斗毆、酗酒、交通肇事、自殺自殘、醫(yī)療事故、違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)查屬實(shí)，兩人住院所發(fā)生的一切費(fèi)用醫(yī)保不予支付，因兩人是初犯，且認(rèn)錯態(tài)度良好，經(jīng)教育后醫(yī)保待遇不予取消，下次再犯，將嚴(yán)懲不殆。

　　  四、案例分析：

　　1、將不能納入基本醫(yī)療保險病種和三個目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入報銷，并采用換診斷，換藥名和診療項(xiàng)目等手段進(jìn)行報銷是醫(yī)院常見的違規(guī)行為，在審核時較難發(fā)現(xiàn)，只有對所有外傷人員醫(yī)療費(fèi)的報銷問題制定更為切實(shí)有效的辦法，才能區(qū)別對待；

　　2、定崗醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，在患者外傷性質(zhì)上起到初步認(rèn)定的作用，不能為醫(yī)保范圍外的病種提供虛假材料以便納入醫(yī)保支付范圍；

　　3、《外傷調(diào)查表》能不能及時填寫并送至醫(yī)保局，是外傷調(diào)查能否起到認(rèn)定外傷性質(zhì)的關(guān)鍵，但大部分定崗醫(yī)師都不能向患者及家屬介紹外傷調(diào)查的重要性，家屬及患者不了解外傷調(diào)查的作用，從而導(dǎo)致《外傷調(diào)查表》報送不及時，影響外傷調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社保”的個體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號，即可在線進(jìn)行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。

　　詳情請咨詢4001118900