無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況（案由）

　　我局醫(yī)療審核科于2013年1月24日下午5時收到一名叫熊某在北京協(xié)和醫(yī)院住院資料（時間為2012年8月26至9月15日）。資料顯示：患者熊某，男，48歲，入院診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請表（時間為2013年1月24日）中顯示患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血在我市某醫(yī)院住院，因病情危重，轉(zhuǎn)入北京市協(xié)和醫(yī)院。并附有瑞昌市某醫(yī)院徐醫(yī)師填寫的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請表。我局醫(yī)療審核科工作人員接到資料后，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)疑點(diǎn)：1、患者中年男性，在職職工，所患病癥為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患病人群一般為老年人，不符合常情；2、患者病情危重，已趨于休克，我市醫(yī)院重癥患者轉(zhuǎn)院一般為逐級轉(zhuǎn)院，常態(tài)下一般轉(zhuǎn)至九江市或南昌市公立三甲醫(yī)院，不符合常規(guī)；3、患者病情危重，轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院，路途遙遠(yuǎn)，不符合常理。

　　二、稽核主要經(jīng)過

　　我局稽核人員當(dāng)場詢問來局報銷家屬無果后，首先查看病歷記載，當(dāng)場打開電腦，查看患者醫(yī)保消費(fèi)記錄，發(fā)現(xiàn)患者于2012年8月26日至28日三天在我市楊林湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站刷卡消費(fèi)，9月4日在我市人民醫(yī)院刷卡消費(fèi)，9月8日在我市神農(nóng)草藥店刷卡消費(fèi)。稽核人員決定先不驚動患者。當(dāng)時打電話給瑞昌市某醫(yī)院徐醫(yī)師詢問患者當(dāng)時在醫(yī)院的住院情況，徐醫(yī)師介紹患者當(dāng)時病情非常危重，故轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院。當(dāng)天下午稽核人員趕至患者工作單位，詢問患者領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)患者在此期間未外出，一直在單位上班。于是找來患者了解情況，患者表示自己的醫(yī)?？?/a>已借給朋友，具體情況自己不知。由此，我局肯定這是一份冒名頂替住院案例。

　　三、對違規(guī)問題的處理

　　1.該患者醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付；

　　2.對填寫患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請單的醫(yī)生徐醫(yī)師進(jìn)行通報批評，并按照九江醫(yī)保定崗醫(yī)師管理規(guī)定進(jìn)行扣分，并報其所在單位及衛(wèi)生行政管理部門；

　　3.對為冒名住院提供醫(yī)?？?/a>的參保人員熊瑞民，給予停止享受醫(yī)保待遇半年的處罰。

　　案例涉及的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及參保單位對處理結(jié)果的反饋情況：接受我局處理結(jié)果，并表示今后加強(qiáng)管理，堅決杜絕此類事件的發(fā)生。

　　四、案例分析

　　1.醫(yī)保運(yùn)行過程中，醫(yī)院對于轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診患者缺乏有力的監(jiān)管。

　　2.醫(yī)保運(yùn)行過程中，醫(yī)?？?/a>與患者身份證等證件分離的情況未能得到醫(yī)院醫(yī)生的重視及糾正，醫(yī)生沒有履行自己作為“醫(yī)保基金第一守門人”的職責(zé)；

　　3.醫(yī)保運(yùn)行過程中，醫(yī)療保險政策及醫(yī)療監(jiān)督政策還不完善，存在不少漏洞，使醫(yī)院、醫(yī)生、患者心存僥幸心理；

　　4.醫(yī)保運(yùn)行過程中，醫(yī)保參保人員不能切實履行自己的義務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?；

　　5.醫(yī)保經(jīng)辦人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。

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