無憂保社保案例早報：案例概述：醫(yī)保對象朱運甲，男，1941年9月8日出生，系彭澤縣物價局退休干部。因患混合痔于2006年6月13日—19日在彭澤人民醫(yī)院外科住院治療，共發(fā)生醫(yī)藥費計3867.06元（其中：床位費133.00元、檢查費134.00元、放射費18.00元、治療費370.00元、護理費70.68元、手術(shù)費415.00元、化驗費31.00元、其它費1.00元、CT費406.00元、西藥費1151.20元、中成藥費937.18元、中藥費200.00元）。經(jīng)查閱病歷資料，核對費用清單，確認有部分檢查、治療及藥品的使用與實際病情不符。結(jié)合走訪醫(yī)保對象及定點醫(yī)院科室經(jīng)治醫(yī)師，定性為搭車檢查、治療及用藥行為，違規(guī)金額合計2167.89元。

　　案例發(fā)生經(jīng)過：該患者入、出院診斷為混合痔，主要治療方法是經(jīng)局部麻醉行外痔切除術(shù)加內(nèi)痔藥物注射療法。住院過程中無其它并發(fā)癥發(fā)生，共住院6天病情痊愈出院。根據(jù)病歷資料中的記載，該對象在住院期間所做的化驗、放射、手術(shù)等項目與病情、費用清單基本相符。而頭部CT（2次）、B超（6個部位）及彩色多普勒（1次）均無記錄及檢查報告單，共計費用513.00元；費用清單中記錄頸椎間盤突出癥推拿治療7次，而在病情記錄及醫(yī)囑中均無記載，共計費用336.00元；費用清單中記錄的藥品名稱有33個品種，但與病情基本相符、在醫(yī)囑上有記錄的藥品僅有10個品種，使用情況是：該患者入院第一天未使用任何藥品，入院第二天術(shù)后使用5%G.S250ml、菌必治3.0g，一日一次、0.5%甲硝唑注射液100ml，一日二次，連續(xù)使用五天；6月19日改用0.9%生理鹽水250ml、舒巴酮2.0g一次；臨時醫(yī)囑中記錄了曲馬多針、軟膏等藥品。其余藥品在醫(yī)囑中全無記錄，且與病情不符。主要藥品為抗生素類、降壓類、唿吸系統(tǒng)類、消化系統(tǒng)類等藥品，合計費用1318.89元。

　　縣人民醫(yī)院既往情況：該醫(yī)院是我縣唯一的一所綜合性二級甲等醫(yī)院，自1995年醫(yī)改試點以來，一直確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保對象在該院住院治療均實行記帳結(jié)算?？h醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除跟蹤監(jiān)督外，在審核、結(jié)算醫(yī)療費用時，類似搭車開藥、小病大治等現(xiàn)象偶有發(fā)生。對不合理的醫(yī)療費用與該院進行交涉后，均按《服務(wù)協(xié)議》予以扣款。

　　患者既往情況：該患者于2006年2月25日—3月15日因患急性胰腺炎在縣人民醫(yī)院內(nèi)科住院治療，共計費用13048.32元，根據(jù)費用清單核對病歷資料，顯示血糖升高、膽管內(nèi)結(jié)石，治療藥品基本合理，未發(fā)現(xiàn)類似搭車開藥情況。

　　調(diào)查經(jīng)過：醫(yī)保對象朱運甲：本人于2006年6月13日—19日在縣人民醫(yī)院外科3床住院，于6月14日行痔瘡切除術(shù)，現(xiàn)病情已痊愈。否認在住院期間做過頭部CT二次；否認做B超六個部位；否認做彩色多普勒一次；否認做過頸椎推拿七次；出院帶回的藥品有：消渴丸10瓶、人胰島素（30R，筆芯）3支、消炎利膽片10瓶、曲咪新乳膏4支，為自己使用。因為出院開藥、結(jié)算等手續(xù)由其作子經(jīng)手辦理，其它藥品均不知情。

　　醫(yī)保對象家屬朱廣致（父子關(guān)系）：頭顱CT2次、B超6個部位、彩色多普勒1次、頸椎推拿7次、甘露醇5瓶等，均為其家屬王桂珍的門診檢查及治療，父親朱運甲出院所帶藥品大部分是家庭備用藥品，一部份藥品如特布他林氣霧劑一瓶、氨溴索針10支、三七總甘48牌、美托洛爾80片是給親屬王桂珍使用。

　　縣醫(yī)院外科醫(yī)師朱永前：承認他是醫(yī)保病人朱運甲的經(jīng)治醫(yī)師，CT、B超、彩色多普勒、頸椎推拿7次及部分藥品均他所為，是由朱廣致講術(shù)他父親患有多種疾病，要求他所致。與朱運甲本次病情無關(guān)。

　　根據(jù)以上調(diào)查，確認搭車檢查費為513.00元；搭車治療費336.00元，搭車藥費1318.89元，合計違規(guī)費用2167.89元。對以上違規(guī)費用經(jīng)治醫(yī)師及醫(yī)保對象分別簽字畫押。

　　縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見：經(jīng)檢查組調(diào)查核實，認為該案例事實清楚，證據(jù)確鑿，屬于典型的搭車檢查、治療及開藥行為，該院外科經(jīng)治醫(yī)師及患者家屬均應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，所套取的醫(yī)?；饝?yīng)全額追回，并依據(jù)相關(guān)政策及《服務(wù)協(xié)議》予以處理。

　　縣人事勞動和社會保障局意見：該案例定性準確，由勞動監(jiān)察大隊會同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處罰到位，并上報相關(guān)部門。

　　處理依據(jù)：依據(jù)《彭澤縣行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施方案》（彭府發(fā)[2004]24號）“醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)之便搭車開藥、檢查、治療的，除責令追回已發(fā)生費用外，視情節(jié)輕重，通報批評并處發(fā)生費用3—5倍的罰款?！敝?guī)定進行處罰。

　　處理結(jié)果：

　　1、保單位縣物價局協(xié)助追回醫(yī)保對象朱運甲套取醫(yī)藥費金額2167.89元，否則，停止該醫(yī)保對象的醫(yī)保待遇。

　　2、責令縣人民醫(yī)院對外科朱永前醫(yī)師提出警告，并處發(fā)生額的3倍罰款，共計金額6503.67元，在該院記帳費用中扣付。

　　處理結(jié)果反饋情況：縣人民醫(yī)院院長高華、書記袁菊安、醫(yī)管辦主任鄒初陽同志代表定點醫(yī)療機構(gòu)同意接受處罰，所處罰金額由經(jīng)治醫(yī)師朱永前個人承擔。并表示以此案例為教訓(xùn)，在全院各科加強思想教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項規(guī)定，杜絕類以事件的發(fā)生。

　　縣物價局醫(yī)保經(jīng)辦人李紅已將此案向局長報告，同意醫(yī)保局處理意見，并督促朱運甲退回醫(yī)藥費2167.89元。

　　案例啟示：通過本案例的調(diào)查、分析、和處理，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹬Ц豆芾怼⒈O(jiān)督管理體制上還存在著不足之處。針對部分醫(yī)保對象還存在著小病大治、看病費用全額報銷、一人參保，全家享受等現(xiàn)象，在目前的醫(yī)保制度中還無法從根本上杜絕此類現(xiàn)象的情況下，如果定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員及相關(guān)部門責任不落實到位、院方對醫(yī)保規(guī)章監(jiān)督不力、對違規(guī)行為處罰不嚴肅；如果我們醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在管理上有漏洞、審核支付上有疏忽、在監(jiān)督上不到位，必然會引發(fā)各種違規(guī)行為，造成醫(yī)?；鸬牧魇?，損害廣大參保者的合法權(quán)益。因此，為了規(guī)范醫(yī)?；鸸芾恚氯┒?，避免浪費，推進醫(yī)保制度穩(wěn)健運行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須進一步建立健全各項管理制度，完善各項管理措施。在日常管理上，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)緊密配合，細化監(jiān)督等程序及方法，全程參與監(jiān)督醫(yī)保病人出、入院診療及費用支出情況，重點檢查入院人、證是否相符；病種范圍的確定；是否對病檢查、治療和用藥；核對出院費用清單；審核待遇支付等。通過認真細致的工作，確保醫(yī)保對象規(guī)范就醫(yī)。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強職工的思想教育工作，加強制度建設(shè)，加強監(jiān)督力度，增加誠信度，兌現(xiàn)《服務(wù)協(xié)議》，才能確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

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