無憂保社保案例早報：案例概述：經(jīng)縣醫(yī)療保險局對華氏大藥房有限公司新城藥店進行監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，該藥存在有未經(jīng)批準而私自延伸醫(yī)療服務(wù)行為，并采用以藥換藥、以物代藥等不正常手段，違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費用，該店的行為違反了醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失，造成不良的社會影響。

　　案例發(fā)生及調(diào)查經(jīng)過：二OO六年八月初，我局接到醫(yī)保社會監(jiān)督員舉報，稱在縣城一中路口雙瑞藥店，可以用職工醫(yī)療保險證開取藥品。接到舉報后，我們迅速派出監(jiān)督人員進行了暗查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該店不僅能用醫(yī)療保險證開取藥品，而且只要參保人需要，包括生活用品等都可以用個人帳戶串換成藥品領(lǐng)取。在取得相關(guān)證據(jù)后，我們及時展開了調(diào)查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)：新城藥店專職醫(yī)療保險管理人員蔡慧同志愛人李晨陽在2005年底申辦經(jīng)營并取得了合法資格經(jīng)營藥店后，為了擴大知名度、提高效益，今年七月初開始，在明知本店不能使用職工醫(yī)療保險證的情況下，私自對外宣稱本店為縣醫(yī)保定點藥店，并在雙瑞藥店按照顧客的要求利用醫(yī)療保險證上個人帳戶記帳并開取所需物品，然后由蔡慧利用職務(wù)之便再從新城藥店身我局申報撥付。

　　案件涉及定點機構(gòu)既往情況：新城藥店隸屬江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司九江縣總店，為該公司經(jīng)營的連鎖店，經(jīng)申報和審查于二OO一年成為我縣職工醫(yī)療保險定點藥店。在過去的幾年里能積極配合經(jīng)辦機構(gòu)進行嚴規(guī)范的醫(yī)療保險服務(wù)，為參保職工提供了良好、安全、有效的用藥服務(wù)。

　　案例處理依據(jù)：《九江縣城城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《九江縣職工醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)條款。

　　案例處理結(jié)果：在案件調(diào)查清楚后，經(jīng)請示主管局同意，我們作出了如下處理：向全縣各定點單位發(fā)出了《關(guān)于華氏大藥房有限公司新城藥店違反醫(yī)保規(guī)定的情況通報》（縣醫(yī)保[2006]02號），1、責令新城藥店限期整改；2、追回違規(guī)費用2萬元；3、按照年初雙方鑒定的服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款，扣除2006年1—6月份醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金24384.78元。

　　案例涉及的定點機構(gòu)對處理結(jié)果的反饋情況：江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司九江縣總店在接到處罰通知后十日內(nèi)，向我局送來《關(guān)于新城藥店違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店有關(guān)規(guī)定的查處及整改報告》，并對相關(guān)責任人作出了行政和經(jīng)濟處罰，對醫(yī)保管理工作作了具體的整改措施。

　　案例啟示：

　　1、為進一步發(fā)揮社會監(jiān)督和群眾監(jiān)督作用，我縣于2006年初出臺了《社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，在社會上引起了較大反響，群眾舉報明顯增多，在規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)保行為方面發(fā)揮了積極作用。本案例就是因為社會監(jiān)督員的及時舉報，經(jīng)調(diào)查此事公司負責人完全不知曉，純屬蔡慧個人所為，由于我們發(fā)現(xiàn)較早，所涉及的金額僅兩萬元左右，而且沒有造成較大的社會影響。

　　2、此案例雖然發(fā)現(xiàn)及時，但也說明我縣經(jīng)辦機構(gòu)管理水平還是有不小的漏洞，我們下一步工作就是要按照“金保工程”建設(shè)的要求，進一步完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加強對醫(yī)療保險稽核監(jiān)控支撐平臺的建設(shè)，努力實現(xiàn)相關(guān)部門信息共享。建立醫(yī)療保險費用監(jiān)測體系，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)審核監(jiān)測功能，確定醫(yī)療保險稽核監(jiān)測指標體系，做到適時監(jiān)測醫(yī)療費用發(fā)生行為，對定點機構(gòu)醫(yī)療費用異常情況、參保人員違規(guī)行為等做到及時發(fā)現(xiàn)和查處。

　　3、目前，我縣對冒用醫(yī)保證等不規(guī)范行為處理的規(guī)定是：除追回經(jīng)濟損失外，對參保人員暫停其醫(yī)保待遇3個月到1年；對定點機構(gòu)給予黃牌警告，直至取消定點資格；對嚴重違規(guī)的定點醫(yī)師，取消其定點醫(yī)師資格，并向社會公布；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理，根據(jù)九江市現(xiàn)行規(guī)定和違規(guī)處理情況來看，經(jīng)濟處理力度明顯不足，不利于醫(yī)療行為的進一步規(guī)范。因此，建議國家或省有關(guān)部門能出臺規(guī)范醫(yī)保行為的統(tǒng)一規(guī)定，對不規(guī)范行為，除追回經(jīng)濟損失外，并可處以違規(guī)費用1—5倍的罰款。這樣做，可起到一定的震懾作用。

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