無(wú)憂保社保案例早報(bào)：天津積極貫徹落實(shí)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保支付方式改革要求，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，于2016年在全國(guó)率先推行了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革。改革過(guò)程中，天津人力社保部門(mén)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)決摒棄“怕老百姓占便宜”的想法，著力減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，讓群眾及時(shí)共享改革紅利。截至目前，按病種付費(fèi)的病種數(shù)量達(dá)到167個(gè)，實(shí)施范圍覆蓋全市二、三級(jí)醫(yī)院，改革后患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)平均降低30%以上，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)人均結(jié)余近2千元，達(dá)到了患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的改革預(yù)期。

　　主要做法：

　　2016年以來(lái)，天津人力社保部門(mén)充分發(fā)揮牽頭作用，會(huì)同發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門(mén)，加快完善按病種付費(fèi)制度，多方面建立激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院效益提升、患者負(fù)擔(dān)降低的良好成效。

　　建機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)改革。

　　一是自主申報(bào)機(jī)制。按病種付費(fèi)的病種，由醫(yī)院自主申報(bào)，經(jīng)專(zhuān)家論證后，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種實(shí)施，并逐步擴(kuò)大病種范圍。

　　二是論證協(xié)商機(jī)制。按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院結(jié)合臨床路徑提出，經(jīng)人力社保部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)，組織專(zhuān)家論證并與醫(yī)院協(xié)商，綜合考慮患者個(gè)人負(fù)擔(dān)、醫(yī)院合理利益和醫(yī)保支付能力，剔除不必要的高價(jià)、特需醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和藥品后，按照不高于上年度平均費(fèi)用的原則確定，并根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)、適宜技術(shù)服務(wù)利用等情況適時(shí)調(diào)整。

　　三是激勵(lì)約束機(jī)制。建立“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵(lì)約束機(jī)制。病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。建立特殊病例合理補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)于因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)醫(yī)院申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可由醫(yī)?；鹩枰院侠硌a(bǔ)償。加大醫(yī)保資金支持。按病種付費(fèi)結(jié)算的費(fèi)用，由人力社保部門(mén)從全市醫(yī)保預(yù)算中安排專(zhuān)項(xiàng)資金保障，不占用醫(yī)院原有醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。

　　惠民生，切實(shí)減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　一是付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)縫銜接。人力社保部門(mén)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，發(fā)展改革部門(mén)同步確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，兩者銜接一致，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外另行向患者收費(fèi)。其中，按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，包括病種診療過(guò)程中，所涉及的藥品、檢查、護(hù)理、治療、手術(shù)、材料、床位等全部醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金和患者個(gè)人共同支付。

　　二是堅(jiān)持個(gè)人負(fù)擔(dān)就低原則。按病種付費(fèi)改革后，患者個(gè)人按照就低原則支付醫(yī)療費(fèi)用：實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，患者只需按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，差額部分由醫(yī)?；鹣蜥t(yī)院支付；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，一般情況由醫(yī)院自行承擔(dān)，特殊情況由醫(yī)保對(duì)超出部分給予適當(dāng)補(bǔ)償，患者個(gè)人無(wú)需再額外付費(fèi)。

　　三是擴(kuò)大病種費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種治療過(guò)程中，根據(jù)病情實(shí)際需要，為患者使用的醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)保基金支付范圍，不再由患者個(gè)人全額自費(fèi)。

　　改革成效：

　　病種數(shù)量逐步增加。2018年初，天津在首批110個(gè)病種的基礎(chǔ)上，新增加57個(gè)病種，按病種付費(fèi)的總數(shù)達(dá)到167個(gè)，既包括白內(nèi)障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除等常見(jiàn)手術(shù)病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會(huì)影響的疾病。其中，新增加的57病種中，血液病、癌癥、心臟病、頸椎病等重特大疾病占比在60%以上。

　　醫(yī)院范圍不斷擴(kuò)大。2016年底，天津先行在三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，于2017年7月份將實(shí)施范圍擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院。截至目前，按病種付費(fèi)改革的醫(yī)院范圍，覆蓋實(shí)施公立醫(yī)院改革的全部二、三級(jí)醫(yī)院。

　　控費(fèi)成效顯著提升。截至目前，全市完成按病種付費(fèi)結(jié)算例數(shù)達(dá)到2.3萬(wàn)例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8.2億元。改革后，累計(jì)減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)1.4億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)比改革前平均降低30%以上；醫(yī)院通過(guò)控制成本實(shí)現(xiàn)結(jié)余4300萬(wàn)元，例均結(jié)余近2千元；醫(yī)保按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)支付病種費(fèi)用，有效控制了不合理支出的增長(zhǎng)。

　　典型案例：

　　按病種付費(fèi)改革后，在“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束作用下，藥品、耗材等費(fèi)用由醫(yī)院的收入變?yōu)槌杀?，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)自我管理，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，在確保安全質(zhì)量的前提下，通過(guò)控制不合理用藥、減少不必要檢查、降低高價(jià)耗材采購(gòu)價(jià)格等措施，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本。

　　以膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，改革前全市三級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用為5.8萬(wàn)元，改革后醫(yī)院將實(shí)際發(fā)生費(fèi)用控制到5.2萬(wàn)元，降低6千元，降幅超過(guò)10%，醫(yī)保和患者按預(yù)定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.4萬(wàn)元向醫(yī)院支付費(fèi)用，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)例均2千元的結(jié)余，通過(guò)控制成本實(shí)現(xiàn)了自身效益的提升。同時(shí)，天津人力社保部門(mén)合理設(shè)計(jì)按病種結(jié)算辦法，將醫(yī)院控費(fèi)部分6千元全部讓利給患者，并通過(guò)擴(kuò)大病種報(bào)銷(xiāo)范圍、降低個(gè)人自付比例等措施，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，該病種實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)從改革前的2.4萬(wàn)元下降至1.2萬(wàn)元，降幅達(dá)到50%。

　　下一步工作：

　　今后，我市按照國(guó)家深化醫(yī)改和醫(yī)保支付方式改革的要求，繼續(xù)發(fā)揮“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革優(yōu)勢(shì)，加快推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)改革和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)改革，不斷擴(kuò)大實(shí)施醫(yī)院范圍和病種數(shù)量。選擇一定數(shù)量住院病種在全市二級(jí)以上醫(yī)院推廣，將糖尿病按人頭付費(fèi)推廣至全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在部分醫(yī)院開(kāi)展腎透析（腹膜透析）和丙肝按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，將改革落實(shí)情況納入對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核范圍，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，確保取得實(shí)效。同時(shí)，逐步將符合條件的重特大疾病納入按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)實(shí)施范圍，讓更多大病患者享受到改革惠民成果，助力解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，為天津全面建成高質(zhì)量小康社會(huì)保駕護(hù)航。

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