無憂保社保案例早報：隨著社保覆蓋范圍、保障力度的不斷擴大，社?？ǖ淖饔迷絹碓蕉?，不少人在買藥、看病、住院時都會用到它。有人不僅自己刷卡買藥，還外借給家人、親戚、朋友使用。很多人認為，這樣的做法好像沒問題，絲毫沒有意識到這個行為其實給自己埋下了一顆定時炸彈。如果，你是一位打算購買商業(yè)保險，或者已經(jīng)有商業(yè)保險的被保險人，社?？ㄍ饨?/a>后給你帶來的風(fēng)險和利益損失將超出你的想象。

　　空降“病史”

　　社?？ń杓胰擞?他因“高血壓”被拒保

　　近日，成都市民由先生遭遇了一件讓他頗感郁悶的事。由先生今年26歲，在成都某外資公司工作，因為長期堅持鍛煉，他的身體狀況一直很好，平時幾乎不會用到社保卡去就醫(yī)、買藥，于是他把社?？ń唤o了母親保管。

　　最近，由于工作壓力增大，加班增多，身體狀況略有下降，由先生打算給自己購買重疾險和住院醫(yī)療險。但在投保時，他卻被保險公司拒保了，原因竟是因為他曾經(jīng)“治療過高血壓”。但這項疾病由先生從來沒有患過。

　　一番調(diào)查后，由先生才發(fā)現(xiàn)，原來兩年前，母親曾拿著他的社保卡，在某民營醫(yī)院辦理過住院，而入院的原因就是“高血壓、冠心病”。這一“病史”被保險公司在核保時無意發(fā)現(xiàn)了，由于高血壓等慢性病大多屬于保險除外責(zé)任，因此拒絕了他的投保請求。

　　隨后由先生咨詢了好幾家保險公司，在得知其社?？ㄓ羞^慢性疾病的入院記錄后，各家公司均對其投保健康險進行了限制，例如加費承保、責(zé)任除外、延遲承?；蚓鼙！?/p>

　　有何后果

　　影響投保和賠付 甚至可能負法律責(zé)任

　　社?？ㄉ先绻新约膊〉牟∈酚涗?，真的會影響商業(yè)保險投保嗎?成都商報記者咨詢了5家人壽保險公司，得到的答案是：肯定會影響，而且影響很大。

　　某股份制商業(yè)保險四川分公司核保部門負責(zé)人表示，在投保時，由于各家保險公司都有嚴格的核保流程和規(guī)定，其中高血壓、糖尿病等慢性疾病是保險合同里明確的拒保范疇，因此如果投保人本人的病史中出現(xiàn)了這類屬于除外責(zé)任范疇的慢性疾病，那么被拒保就是大概率事件。

　　而如果投保人表示自己并非本人真實罹患，而是“外借社保卡”被別人的病史記錄所影響，“這種情況一般來說也會拒?！薄Ｔ撠撠?zé)人解釋，按照國家相關(guān)法律規(guī)定，社?？ㄖ荒鼙救耸褂?，外借本身就不符合法律規(guī)定。其次，保險公司方面對疾病是否為本人真實罹患無法進行鑒別，例如高血壓和糖尿病，這兩種疾病都可以通過服用藥物對真實的體檢數(shù)據(jù)加以干預(yù)，而很多時候一次體檢也無法排除是否罹患疾病，存在很大的道德風(fēng)險，因此通常保險公司會直接拒保。

　　某國有人壽保險公司四川分公司核保人員還表示，除了影響投保外，外借社?？粝隆安∈贰焙?，還有很大的可能性會影響被保險人的保險利益，例如在理賠時被拒賠。如果商業(yè)保險已經(jīng)過了觀察期的，在后續(xù)理賠時，發(fā)現(xiàn)了存在慢性疾病的既往病史，尤其是如果社?？ㄉ嫌涗浀穆约膊【歪t(yī)記錄恰好與理賠時的疾病存在相關(guān)性，那么保險公司有很大的概率會認定被保險人存在“惡意隱瞞”，甚至“騙保”，不僅會被拒賠，甚至還有可能會承擔(dān)法律責(zé)任。

　　小心風(fēng)險

　　社?？ㄈ鐚嵱涗浗】登闆r 勿替別人的病史“埋單”

　　生活中社?？ń杞o別人去看病都是很正常的事情，特別是家人之間。但是，這可能給你帶來很大的風(fēng)險隱患。

　　如今，社?？ū毁x予的功能越來越多，無形之中成為了我們第二個身份證明。對保險公司而言，主要通過兩個途徑來了解投保人的既往病史：一是通過社?；蛘咝滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療查詢就診記錄;二是商業(yè)保險理賠記錄，其中前者是目前調(diào)查的主要渠道，而這些買藥、就醫(yī)和住院的記錄恰恰暴露了你的身體健康狀態(tài)。

　　在商業(yè)保險領(lǐng)域，除了意外險之外，壽險、重疾險、醫(yī)療險等，在投保時需填寫健康告知，簡單來說，這幾類保險對被保人的健康狀況是有要求的。如果患病，或是身故、致殘風(fēng)險過高，例如高血壓、糖尿病、心臟疾病、腦血管疾病，保險公司通常會選擇拒保。成都商報記者 田園

　　已經(jīng)外借過 怎么辦?

　　如實告知 并提供有力證明

　　如果您的社?？ㄒ呀?jīng)發(fā)生過外借，并記錄過某些疾病了怎么辦?保險業(yè)內(nèi)人士建議，及時向您的保險公司如實告知這一情況，同時提供有效、有力的證明，來進行自我舉證。

　　該人士表示，有的產(chǎn)品可以向保險公司提出申請核保，提供自己近一年內(nèi)的體檢報告。有的公司會要求提交情況說明書。如果是給父母買藥，還要提供父母的相關(guān)診斷報告等材料，比較嚴格的會要求當(dāng)?shù)胤种C構(gòu)的工作人員陪同體檢。

　　如果是慢性疾病的住院記錄，并且社保已經(jīng)報銷過的則比較麻煩。他解釋，如果是外借給別人后留下了住院記錄，則需要進行充分的自我證明。根據(jù)“誰主張，誰舉證”的原則，被保險人需要從醫(yī)院、社保等多個機構(gòu)來自證清白，但難度相當(dāng)大，甚至要付出高昂的法律代價。

　　案例示范

　　1、若患者本人在醫(yī)院實名登記治療，用他人的社保個人賬戶金額結(jié)算， 則不影響后續(xù)投保和理賠。

　　例：張三為未成年人，李四為其母親，張三因病門診治療，診療登記信息均為張三的名字，母親李四用自己的社?？▊€人賬戶余額部分支付醫(yī)院費用，后母親李四提供張三的資料申請理賠，保險公司正常理賠，同時也不影響母親李四以后購買保險。

　　2、若患者本人使用外借人名字住院并進行社保/商保報銷，則屬于冒名頂替的情況。

　　例：張三與李四均為成年人，張三將社?？ń枧c李四，李四住院治療，住院登記及所有資料均登記“張三”的名字，社保報銷也顯示“張三”名字，無“李四”的任何信息，若張三本人打算購買商 業(yè)保險，保險公司則可能因為“張三”有治療記錄而拒?；蜇?zé)任免除，從而影響購買保險。若張三已經(jīng)購買商業(yè)保險，后張三因保險責(zé)任申請理賠，但保險公司排查到既往“李四”用“張三”名字住院記錄，而認定“張三”存在住院情況，若在投保前，將可能影響合同成立。

　　無憂保遵循市場規(guī)則，響應(yīng)政策號召，努力充當(dāng)個體社保強力推手，解決個體用戶社保及公積金咨詢、繳納、轉(zhuǎn)移、手續(xù)代辦等需求，并做好代理商招募、選拔和運營工作，發(fā)揮企業(yè)應(yīng)有的社會責(zé)任，保障個體社保權(quán)益，努力實現(xiàn)讓人人擁有安定的未來的使命。

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