無憂保社保案例早報：近日，市人社局出臺《淮安市基本醫(yī)療保險日間手術(shù)病種收付費實施辦法》，辦法中明確，8月1日起，全市各定點醫(yī)療機構(gòu)六個眼科病種手術(shù)實現(xiàn)“一口價”，包括術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、術(shù)后帶藥等費用。

　　一、日間手術(shù)定義

　　日間手術(shù)是指需要住院實施手術(shù)的患者于當(dāng)日來院，經(jīng)手術(shù)并恢復(fù)觀察后，24小時內(nèi)出院的診療服務(wù)模式。

　　二、日間手術(shù)病種

　　我市醫(yī)療保險日間手術(shù)付費實施病種暫定老年性白內(nèi)障（超聲乳化）、淚道阻塞、翼狀胬肉、上瞼下垂、瞼內(nèi)翻、瞼外翻六個眼科病種。今后將隨著我市醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判情況，逐步擴展病種范圍。

　　三、實施醫(yī)療機構(gòu)范圍

　　我市范圍內(nèi)的各定點醫(yī)療機構(gòu)（包含一、二、三級），根據(jù)自身診療技術(shù)條件和醫(yī)療服務(wù)能力等實際情況，開展相適應(yīng)病種，具體實施的方案報各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　四、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及方式

　　根據(jù)日間手術(shù)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，結(jié)合近年來我市醫(yī)療費用水平，制定我市基本醫(yī)療保險日間手術(shù)病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，其中老年性白內(nèi)障（超聲乳化，人工晶體除外）4300元/次、淚道阻塞4500元/次、翼狀胬肉（羊膜片除外）、上瞼下垂、瞼內(nèi)翻、瞼外翻均按2200元/次。

　　日間手術(shù)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含從患者入院（可含本次院前相關(guān)檢查），接受規(guī)范化診療后出院，整個過程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、病理檢查、護理以及術(shù)后帶藥、隨訪等各種費用。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)實際發(fā)生醫(yī)療費用在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過標(biāo)準(zhǔn)部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。人工晶體及羊膜按照我市特殊醫(yī)用材料結(jié)算辦法，在年終經(jīng)審核合格按照全市平均水平另行結(jié)算。

　　參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員采用日間手術(shù)治療的，結(jié)算時不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)個人分別負(fù)擔(dān)20%和30%，醫(yī)?；鸱謩e支付80%和70%。參加公務(wù)員醫(yī)療補助、建國前老工人醫(yī)療補助的參保人員個人負(fù)擔(dān)部分分別由相應(yīng)基金補助50%?；颊叱鲈簳r在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，只需交納個人自付部分，醫(yī)保基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

　　個人負(fù)擔(dān)部分不計入大病補充保險補助范圍。

　　舉例

　　一位老年性白內(nèi)障患者進行手術(shù)，收費為4300元，手術(shù)過程中，他還使用了人工晶體，收費是1000元（這一特殊醫(yī)用材料職工和居民醫(yī)保均可支付80%，個人支付20%，即200元）。按照上述結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，如果是參加職工醫(yī)保的，個人需付4300*20%+200=1060元；如果是參加居民醫(yī)保的，個人需付4300*30%+200=1490元。

　　Tips

　　因病情特殊需要普通住院治療的，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向相應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案申請。

　　該辦法的出臺，將加快住院病床周轉(zhuǎn)，縮短住院天數(shù)，把盡可能多的住院床位讓給疑難重癥病人，實現(xiàn)病床資源的最大利用效率，方便患者就醫(yī)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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