無憂保社保案例早報：醫(yī)療險按照給付方式分為費用報銷型和定額給付型兩大類，費用報銷型醫(yī)療險在理賠時，是根據(jù)實際發(fā)生的符合合同約定的醫(yī)療費用，按照約定比例賠付的，定額給付型醫(yī)療險的理賠與實際醫(yī)療費用沒有關(guān)系，而是按照合同約定的條件和額度進(jìn)行賠付。

　　醫(yī)療險（以下特指費用報銷型醫(yī)療險）也可以細(xì)分為很多種：有只賠付社保范圍內(nèi)費用的，也有社保內(nèi)外費用均可賠付的；有設(shè)置免賠額的，也有沒有免賠額的；有100%報銷的，也有只報銷80%的；有根據(jù)具體醫(yī)療費用設(shè)置分項限額的，也有只設(shè)置一個總限額的；有續(xù)保時需要經(jīng)保險公司同意的，也有可連續(xù)投保的，還有少數(shù)保證續(xù)保的等等。

　　如果有不限社保范圍內(nèi)費用、沒有免賠額、100%報銷、只有總限額（越高越好）、又保證續(xù)保的醫(yī)療險就最好了，現(xiàn)在沒有如此完美的醫(yī)療險，只能根據(jù)自己的情況選擇最合適的了。

　　下面是某公司可報銷80%社保內(nèi)醫(yī)療費用、并設(shè)有分項限額、有保證續(xù)保權(quán)的醫(yī)療險，也是我在2007年非常推崇的一款。理賠也非常簡單，根據(jù)實際醫(yī)療費用，各項費用的80%低于限額的均可賠付，超過限額的按照限額賠付。

　　多年過去了，住院費用漲了限額沒變，以前沒社保的現(xiàn)在有了，此消彼長之下，還湊合吧，畢竟有保證續(xù)保權(quán)。

　　問題來了，社保報銷之后的剩余醫(yī)療費用，這樣的醫(yī)療險該怎么賠付呢？

　　假設(shè)：社保范圍內(nèi)符合合同規(guī)定的醫(yī)療費用共10000萬元，如果直接到保險公司理賠可以賠付8000元（80%）。現(xiàn)在因為社保已經(jīng)報銷了7000元，那么對于剩余的3000元該怎么賠付呢？

　　第一種觀點認(rèn)為：（10000-7000）*80%=2400（元），應(yīng)該賠付2400元；

　　第二種觀點認(rèn)為：10000-7000=3000（元） 10000*80%=8000（元），應(yīng)該賠付3000元。

　　你怎么認(rèn)為呢？

　　對保險公司來說，本來需要賠付8000元的，現(xiàn)在只需要賠付2400元或者3000元就可以了，都占大便宜了，畢竟保費沒少交?。∮械尼t(yī)療險在投保時根據(jù)有無社保，設(shè)置了不同的保障責(zé)任或者保費，但這款保險并沒有區(qū)分。

　　該怎么賠呢？下面是兩個實際理賠案例。

　　案例一（投保一檔）

　　在案例一中，符合社保范圍內(nèi)的費用為5770.32-412.34=5357.98元，如果直接到保險公司賠付80%，金額為4286.38元。

　　因為具體分項費用多少，此處無法體現(xiàn)，大體差不了太多，肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1714.50元（即社保內(nèi)費用總額5357.98元減去社保已報銷3643.48元）的。

　　圖中顯示，藥品費用超出限額（每天100元），按照限額600元賠付，這沒有異議，其他也全部理賠。

　　可以確定案例一是按照上面所述的第一種觀點賠付的。

　　案例二

　　再看案例二：社保內(nèi)總費用為2740.95-139.08=2601.87元，如果直接到保險公司賠付80%，金額為2081.50元。同樣因為具體分項費用多少，此處無法體現(xiàn)，肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于837.97元（即社保內(nèi)費用總額2601.87元減去社保已報銷1763.9元）的。

　　案例二與案例一類似，同樣是藥品費用超過限額，但并沒有按照限額（每天100元）賠付，實賠金額與其他各項一樣都是理賠金額的80%。

　　可以確定，案例二與案例一采用的理賠標(biāo)準(zhǔn)完全不同，兩種理賠方式此處相差91.06元。

　　如果沒有社保，保險公司需要大約賠付4286.38元和2081.50元的，現(xiàn)在有社保了理賠金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于在保費厘定時預(yù)計的金額?？梢哉f，保險公司已經(jīng)占盡便宜了，如果再因為這一星半點理賠金導(dǎo)致失去客戶信賴，那絕對是得不償失的。

　　你怎么看呢？你認(rèn)為應(yīng)該怎么賠付呢？

　　根據(jù)上述司法解釋，如果保險公司主張扣除從社保已經(jīng)報銷的金額，就需要證明客戶在參加社保后少交了保費。否則，就不能“主張扣減被保險人從社會醫(yī)療保險取得的賠償金額”。

　　即使遵循損失補(bǔ)償原則，也應(yīng)該這樣賠付：1、在沒有其他渠道賠付的情況下，保險公司賠付在約定范圍內(nèi)合理且必要的各項費用的80%（各項費用不超過限額）。 2、如果有其他渠道賠付如社保，保險公司賠付約定范圍內(nèi)費用的剩余部分（各項費用不超限額），且不超過約定范圍內(nèi)各項費用的80%。

　　現(xiàn)在，理賠結(jié)束了，接下來該怎么辦呢？

　　社保是每個國民基本生活和基本發(fā)展的權(quán)利，能夠穩(wěn)定社會，促進(jìn)社會發(fā)展，無憂保關(guān)心每個個體對安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿足個體社保繳納需要。

　　小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515