近日，記者接到三門峽湖濱區(qū)市民王先生反映，在一次車禍中，他的車致使該市村民張先生受傷，為盡快救治傷者，他先行墊付了4.7萬元醫(yī)藥費(fèi)。

然而，當(dāng)他去其車投保的中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門峽中心支公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司拒付4000余元的非醫(yī)保用藥費(fèi)。12月11日，記者得知，王先生已向靈寶市人民法院起訴中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門峽中心支公司，目前正等待法院受理。

記者在網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn)，近些年有關(guān)“保險(xiǎn)公司是否該理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的糾紛案例，在全國(guó)各地頻繁發(fā)生。而在記者的采訪中，各保險(xiǎn)公司均表示，對(duì)于非醫(yī)保用藥費(fèi)，按照他們的行業(yè)條款，均不予理賠。

現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)公司是如何做的，非醫(yī)保用藥是否該理賠，保險(xiǎn)行業(yè)條款是否合理?對(duì)此，記者展開調(diào)查。

保險(xiǎn)理賠事件

交通事故理賠：“非醫(yī)保”藥費(fèi)卻不賠

“對(duì)方?jīng)]錢看病，我就先墊著醫(yī)藥費(fèi)，這樣做有錯(cuò)嗎?”三門峽市民王先生近期很郁悶，他告訴大河報(bào)記者，他在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)公司三門峽中心支公司為其車投了交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)，但當(dāng)他遭遇交通事故，去保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，卻遇到了保險(xiǎn)公司的“暗”規(guī)定。王先生告訴記者：在為傷者先行墊付了4.7萬元醫(yī)藥費(fèi)后，拖了一年多幾經(jīng)周折，保險(xiǎn)公司才答應(yīng)理賠醫(yī)藥費(fèi)，但少了4000余元，原因是這部分費(fèi)用屬于“非醫(yī)保用藥費(fèi)”，“按規(guī)定”不予賠付。

12月2日，王先生前往中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門峽中心支公司協(xié)商，記者跟隨采訪。“這4000余元是非醫(yī)保用藥費(fèi)，按照我們的規(guī)定，理賠時(shí)應(yīng)扣除。”一位陳姓工作人員告訴王先生，想拿到這些錢，只能通過訴訟渠道，如果法院判決應(yīng)該支付，保險(xiǎn)公司才會(huì)支付。

對(duì)于保險(xiǎn)公司答復(fù)，王先生認(rèn)為不合理，“這些錢都是醫(yī)藥費(fèi)錢，事先他們也沒給我說非醫(yī)保用藥不在理賠范圍，總不能讓我出吧?”對(duì)于王先生的質(zhì)疑，該工作人員只是一直重復(fù)“這是合同上寫著的”、“你快告我們吧”。

那么，合同上到底有沒有這種規(guī)定?

在王先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同上，記者在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四處，看到“保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”。

保險(xiǎn)案例

法院判決：“非醫(yī)保”藥費(fèi)也應(yīng)理賠

在實(shí)際案例中，這種糾紛通過法律途徑解決有效嗎，法院的態(tài)度是什么?

今年6月份，三門峽市中級(jí)法院就曾審理判決一起“保險(xiǎn)公司不理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的案件。2011年10月18日下午3時(shí)許，貨車司機(jī)王某駕車行駛至209國(guó)道靈寶市陽店鎮(zhèn)布張村口處，與騎自行車的劉某相撞，造成兩車受損、劉某受傷的交通事故。劉某隨即被送往醫(yī)院，治療期間王某墊付了2.5萬元。

隨后王某要求其車輛投保的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門峽市分公司理賠，遭到拒絕，遂將保險(xiǎn)公司告上法庭。

靈寶市法院一審判決保險(xiǎn)公司賠付王某2.5萬元。保險(xiǎn)公司不服判決，認(rèn)為王某墊付的醫(yī)療費(fèi)中有些費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍，不應(yīng)全額賠付，遂提起上訴。

三門峽市中級(jí)法院辦案法官表示，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效，超過醫(yī)保用藥范圍的過錯(cuò)不在受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)公司關(guān)于在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)賠償王某墊付的醫(yī)療費(fèi)用的上訴請(qǐng)求，于法無據(jù)，不予支持。最終，三門峽市中級(jí)法院對(duì)此案作出終審判決，駁回保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。

記者調(diào)查

探訪：不理賠依據(jù)的是交強(qiáng)險(xiǎn)條款

“非醫(yī)保用藥費(fèi)”是否會(huì)得到理賠，各保險(xiǎn)公司都是怎么做的?

記者以投保人身份，聯(lián)系到了三門峽市區(qū)所在的幾家保險(xiǎn)公司，均被告知，“非醫(yī)保用藥費(fèi)”不予理賠，要想解決問題只能通過法律途徑。

“保險(xiǎn)公司醫(yī)療理賠時(shí)，參照新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療所用的標(biāo)準(zhǔn)，都是按醫(yī)保目錄下面的藥予以理賠的。”中國(guó)平安河南分公司三門峽營(yíng)銷服務(wù)部的工作人員告訴記者，他們這樣做，依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中第七條的規(guī)定，即參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

“非醫(yī)保用藥費(fèi)，我們通常不予理賠。”中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門峽中心支公司一位工作人員建議，投保人若想拿到非醫(yī)保用藥費(fèi)，可以走司法途徑。“近些年，類似案例還挺多的，都是通過打官司解決的。”

投訴：打投訴電話，竟然遭遇欠費(fèi)停機(jī)

保險(xiǎn)公司拒絕理賠“非醫(yī)保用藥費(fèi)”，依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第七條相關(guān)規(guī)定。對(duì)此，中國(guó)保監(jiān)會(huì)有什么看法，依據(jù)是什么?12月10日，記者以投保人身份，撥打了中國(guó)保監(jiān)會(huì)維權(quán)投訴電話12378。

對(duì)于記者的問題，工作人員表示他們無權(quán)回答，須聯(lián)系中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局，并提供了投訴電話0371-63380647。記者隨后撥打了該投訴電話，聽到“該話機(jī)欠費(fèi)，暫不能使用”，后多次撥打均是如此。

在中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局官方網(wǎng)站上，記者找到了該單位的值班電話，同樣無法撥通。

說法：完善相關(guān)法律法規(guī)保障投保人利益

中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的條款中相關(guān)規(guī)定是否合理合法?記者采訪了辦理過類似案件的法官和律師。

“機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn)，其賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)是法定的，保險(xiǎn)條款的約定應(yīng)符合法律規(guī)定。”審理過相關(guān)案件的三門峽中院白法官表示，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定，“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”，并沒有將醫(yī)療費(fèi)的范圍限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)。此外，《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效”。

對(duì)于白法官的說法，河南速達(dá)律師事務(wù)所趙律師表示認(rèn)同。

他告訴大河報(bào)記者，交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)目的，就是為了保障受害人依法得到賠償，如非醫(yī)保用藥費(fèi)的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人來承擔(dān)，顯然從根本上違背了立法的初衷。

趙律師說，《道路交通安全法》并沒有區(qū)分醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，而中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中卻多加了“參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”這樣的規(guī)定，該規(guī)定是與法律法規(guī)相沖突的，增加了投保人的責(zé)任，排除了保險(xiǎn)公司的部分賠償義務(wù)，“建議相關(guān)部門進(jìn)一步完善法律法規(guī)，保障投保人的利益”。