李先生的姐姐幫他買了一份保險(xiǎn)，兩年后，李先生以確診尿毒癥為由申請(qǐng)賠償。經(jīng)調(diào)查，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其在投保前已經(jīng)患病，因此拒絕賠付。

9月13日，西城區(qū)人民法院一審判決駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。10月28日，二中院對(duì)本案進(jìn)行了二審?fù)彙?/p>

李先生在起訴書中稱，2009年12月，李先生與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司簽訂保險(xiǎn)合同，投保“關(guān)愛(ài)專家定期重疾個(gè)人疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間20年。

合同生效兩年后，李先生以確診尿毒癥，且已經(jīng)進(jìn)行了超過(guò)90天的規(guī)律性透析，符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件為由，要求保險(xiǎn)公司賠付。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李先生在投保前已被確診為慢性腎功能衰竭，所患疾病不屬于在保險(xiǎn)合同生效日起180天后初次發(fā)生的重大疾病，公司不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。李先生故意隱瞞患病事實(shí)，屬于欺詐行為。

律師觀點(diǎn)  保險(xiǎn)公司知情 就應(yīng)賠付

本案原告二審代理律師、北京市中高盛律師事務(wù)所李濱律師告訴《法制晚報(bào)》記者，李先生的姐姐在投保時(shí)，已將李先生患病的情況告知了保險(xiǎn)代理人。既然代理人知道此事，就可以認(rèn)定保險(xiǎn)公司也已知情。

一審?fù)彆r(shí)，保險(xiǎn)代理人孫女士表示，她確實(shí)知道李先生患有腎病，“我告訴他，保險(xiǎn)法有規(guī)定，2年內(nèi)不能理賠，但2年后就可以理賠。”

《保險(xiǎn)法》第5條規(guī)定，“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”李濱律師解釋，如果從這條規(guī)定推斷，保險(xiǎn)公司如果明知投保人生病仍收取其保費(fèi)承保，那一旦出險(xiǎn)，是必須進(jìn)行賠償?shù)摹?/p>

他認(rèn)為，李先生在投保前僅僅是尿毒癥，尿毒癥本身并不符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，而尿毒癥可能因治療被控制住病情，也可能進(jìn)一步惡化。是否惡化是不確定的。李先生現(xiàn)在病情更加嚴(yán)重了，需要進(jìn)行一周三次的規(guī)律性透析，現(xiàn)在的病情屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠條件了。

三年無(wú)生存調(diào)查  應(yīng)認(rèn)定合同有效

《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。”

李濱律師表示，這個(gè)規(guī)定實(shí)際上是賦予和督促保險(xiǎn)公司要在2年的期限內(nèi)履行對(duì)投保人（或被保險(xiǎn)人）如實(shí)告知事項(xiàng)進(jìn)行核查和驗(yàn)證工作，專業(yè)上稱做生存調(diào)查。

保險(xiǎn)公司如果發(fā)現(xiàn)投保人（或被保險(xiǎn)人）存在未如實(shí)告知的事實(shí)，應(yīng)在30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，否則保險(xiǎn)人喪失合同解除權(quán)，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)理賠。

本案中，李先生交了三年的保費(fèi)，保險(xiǎn)公司都沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行生存調(diào)查，可以認(rèn)為保險(xiǎn)公司已經(jīng)認(rèn)定了合同有效。

《保險(xiǎn)法》第16條   存立法漏洞

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，2009年新《保險(xiǎn)法》施行以來(lái)，確實(shí)有一些人利用“2年后不得解除合同”這條法規(guī)進(jìn)行騙保。

這種情況在農(nóng)村表現(xiàn)的比較突出，由于很多農(nóng)村人在生病后往往不會(huì)及時(shí)就醫(yī)治療，因此保險(xiǎn)公司根本無(wú)法查到其醫(yī)學(xué)記錄。當(dāng)保險(xiǎn)合同超過(guò)兩年時(shí)限，投保人申請(qǐng)賠償，保險(xiǎn)公司只能進(jìn)行賠付。

李濱律師認(rèn)為，騙?，F(xiàn)象的出現(xiàn)，主要源于《保險(xiǎn)法》第16條存在問(wèn)題，應(yīng)該在立法上對(duì)其進(jìn)行完善，在第16條前增設(shè)前置條件，即如果有證據(jù)證明是明顯故意騙保的行為，就不應(yīng)適用該條款的規(guī)定。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)在受理投保后及時(shí)進(jìn)行核查，因?yàn)檫@對(duì)公司、保險(xiǎn)消費(fèi)者和社會(huì)都是有益的。