王某是某銀行的金卡客戶,后某保險公司營銷員張某向其推薦該保險公司的醫(yī)療保險以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險。王某稱已經(jīng)在其他保險公司購買了一份醫(yī)療保險,沒必要再重復購買,但張某稱該保險公司的醫(yī)療保險能夠重復報銷。在張某的多次勸說下,于是王某在該保險公司購買了一份醫(yī)療保險。
后王某查看保險合同,其中并未有關于醫(yī)療費用能重復報銷的規(guī)定,于是打電話給張某。張某告訴他,這是公司的優(yōu)惠政策,只有該銀行的金卡客戶才能享受重復報銷這一優(yōu)惠。后王某通過多方打聽,才得知醫(yī)療費用并不能重復報銷。
醫(yī)療保險是健康保險中的一種,是以保險合同約定的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。
根據(jù)中國保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第四條規(guī)定,費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。根據(jù)該規(guī)定,費用補償型醫(yī)療保險應遵循補償原則,不論被保險人投保了幾份醫(yī)療保險,醫(yī)療費用只能報銷一次。因此,若投保了費用補償型醫(yī)療保險,醫(yī)療費用并不能重復報銷。例如,某人既投保了社會保險,又投保了保險公司的醫(yī)療保險,因住院實際發(fā)生醫(yī)療費用為3800元,如社會保險已經(jīng)報銷或承擔了3420元,則保險公司僅就其未報銷的部分380元按照合同的約定承擔責任,而對其已經(jīng)報銷的部分3420元不承擔責任,如果保險公司再次重復報銷,其就會因保險而獲取不當利益,這違背了保險的原理。
在定額給付型醫(yī)療保險中,是按照合同約定的數(shù)額給付保險金的,因而與實際發(fā)生的醫(yī)療費用沒有關系,被保險人只要證明已經(jīng)發(fā)生了合同約定的醫(yī)療行為,不論醫(yī)療費用的數(shù)額是多少,保險公司都會按照合同約定的數(shù)額給付保險金,因此,在定額給付醫(yī)療保險中并不存在醫(yī)療費用能否重復報銷的問題。在保險實務中常見的定額給付型醫(yī)療保險為住院津貼或補助等。
為了保護被保險人的利益,《健康保險管理辦法》 第二十九條規(guī)定,保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。保險公司違反此規(guī)定的,應承擔相應的法律責任。