【保險理賠案例】2010年6月24日，屈某之夫、王某之父王某某在平安財保公司購買了一份《平安“家財保”綜合保障計劃》保險。主被保險人為王某某，連帶被保險人為屈某和王某。所購險種中，包括有平安意外傷害保險，其中，王某某和屈某的意外險保險金額均為8萬元，王某的意外險保險金額為4萬元。保險期間均為一年。免責(zé)條款約定被保險人因猝死而造成身故的不賠。

2011年6月17日，王某某在一溫州松骨踩背按摩中心接受服務(wù)時突然身亡。事發(fā)后，屈某和王某向平安財保公司申請理賠。平安財保公司以王某某系“心源性猝死”，并非意外傷害死亡為由而拒絕賠償。為此，屈某和王某于2012年1月4日向法院提起訴訟，請求法院判令平安財保公司按保險合同約定賠付保險金8萬元。

【分歧】

一種觀點(diǎn)認(rèn)為：保險人沒有證據(jù)證明在簽訂合同時對免責(zé)條款已作明確說明，“猝死不賠”的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，故保險公司應(yīng)當(dāng)依合同約定賠償。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：“心源性猝死”是因潛在性疾病造成的死亡，而非意外傷害死亡，故應(yīng)駁回原告的請求。

【保險案例分析】

司法實(shí)踐中，就此類案件的審理，主要應(yīng)圍繞免責(zé)條款是否有效、意外傷害如何認(rèn)定、舉證責(zé)任如何分配三個方面進(jìn)行分析。

1.保險法第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”可見，免責(zé)條款的“明確提示或說明”是免責(zé)條款生效的前提和基礎(chǔ)。投保單簽名可能僅表示了投保人投保的意愿，并不必然構(gòu)成其對已知曉免責(zé)條款及相關(guān)后果的承認(rèn)，更不能僅憑投保人在此處的簽名，就證明保險人已就免責(zé)條款盡到了“明確提示或說明”義務(wù)。本案中，保險公司未提交其已就相關(guān)免責(zé)事項(xiàng)履行明確提示或說明義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。故“猝死不賠”的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

2.是否只要保險公司作了“明確提示或說明”，免責(zé)條款生效，“猝死”就可以“不賠”？這里還存在著對意外傷害如何正確理解的問題。按照保險業(yè)的常見定義來看，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。“猝死”的特點(diǎn)是(1)死亡急驟；(2)出人意料；(3)自然死亡、非暴力死亡。“猝死”雖然多是因病而亡，但也不全如此。比如，因受驚嚇導(dǎo)致的猝死就是例外。有時候“猝死”只是死亡的一種形式，而非死亡的原因。所以，直接推定“猝死”等同于“病死”，必然失之偏頗。意外傷害既有直接型的“飛來橫禍”，也有間接型的“溫柔一刀”。保險公司之所以把“猝死”納入免責(zé)的范圍，目的是為了盡量縮小賠償范圍，卻陷入了自相矛盾。以意外傷害導(dǎo)致的“猝死”為例，如果賠償，與免責(zé)條款相矛盾，因?yàn)?ldquo;猝死”屬于合同的免責(zé)范圍；如果不賠，又與合同本意和合同目的相悖。因?yàn)橐馔鈧﹄U的目的就是為防止意外傷害導(dǎo)致的突然死、傷。就本案而言，如果王某某知道此次按摩踩背會喪失生命，王某某肯定不會去花錢“找死”。可見，王某某因按摩踩背導(dǎo)致“心源性猝死”應(yīng)當(dāng)是突發(fā)的、非本意的，屬于間接型的意外傷害致死。

3.舉證責(zé)任如何分配？筆者認(rèn)為，首先要分清法律關(guān)系。不同的法律關(guān)系，舉證責(zé)任、舉證程度是不同的。在合同之訴中，受害人原則上不負(fù)舉證責(zé)任，而違約方必須證明存在法定或約定的免責(zé)事由，否則，將承擔(dān)違約賠償責(zé)任。在侵權(quán)之訴中，侵權(quán)行為人通常不負(fù)舉證責(zé)任。除在特殊侵權(quán)中實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”外，受害人必須就其主張舉證。如果原告狀告松骨踩背按摩中心侵權(quán)，則必須舉證證明：(1)侵權(quán)人實(shí)施了侵權(quán)行為。(2)受害人受到了傷害，如引發(fā)疾病或?qū)е聜麣垺⑺劳觥?3)受害人的傷害與侵權(quán)人的侵權(quán)行為存在因果關(guān)系，如受害人的傷害是由按摩踩背導(dǎo)致或引發(fā)。(4)侵權(quán)人存在過錯，如按摩踩背力度過大或方式不當(dāng)，四者缺一不可。本案系合同之訴，合同糾紛雙方當(dāng)事人有約在先，原告只需證明：(1)雙方存在合同關(guān)系；(2)出現(xiàn)了合同約定的情形。如果保險公司認(rèn)為受害人的“猝死”不屬于意外傷害，這時舉證責(zé)任應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，由保險公司舉證證明受害人的“猝死”是疾病引起的，與按摩踩背行為無關(guān)。

綜上，本案中，被告保險公司未就相關(guān)免責(zé)事項(xiàng)向投保人履行明確提示或說明義務(wù)，故“猝死不賠”的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力；王某某因按摩踩背導(dǎo)致“心源性猝死”是突發(fā)的、非本意的，屬于間接型的意外傷害致死；原告所舉之證已證明雙方存在保險合同關(guān)系，且出現(xiàn)了合同約定的情形，故保險公司應(yīng)依合同約定履行賠償義務(wù)。因此，法院判決被告平安財保公司支付原告屈某和王某保險賠償金8萬元。