【保險(xiǎn)理賠案例】某購(gòu)買了一單個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，結(jié)果卻因癲癇發(fā)作在枕頭上窒息而死，鮑某家屬據(jù)此向保險(xiǎn)公司要求賠付，保險(xiǎn)公司則以“不屬于意外傷害”為由拒絕賠償。二審時(shí)，法院認(rèn)為，癲癇發(fā)作也是有可能不會(huì)死亡的，因此判定50%為意外，判定保險(xiǎn)公司賠付一半保金。

買保險(xiǎn)后死亡

法院審理查明，2011年12月19日，投保人鮑某以自己為被保險(xiǎn)人向被告購(gòu)買了“國(guó)壽個(gè)人綜合意外傷害保險(xiǎn)”，約定保險(xiǎn)金額共計(jì)人民幣119000元，其中“意外傷害死亡、殘疾和燒傷”的保險(xiǎn)金額為人民幣100000元。

2012年8月4日11時(shí)許，鮑某被發(fā)現(xiàn)死于自家床上。后經(jīng)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心鑒定，認(rèn)定鮑某“符合癲癇病發(fā)作口鼻部受壓無(wú)法自救致機(jī)械性窒息”導(dǎo)致的死亡。保險(xiǎn)公司以鮑某的死因不屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍為由，拒絕給付保險(xiǎn)金。

鮑某家屬遂向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金。

一審法院審理認(rèn)為，鮑某沒有外在暴力性損傷，因自身疾病(癲癇)發(fā)作原因窒息死亡，不符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定。據(jù)此，一審法院認(rèn)定鮑某的死亡并不屬于意外傷害，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被告保險(xiǎn)公司無(wú)須承擔(dān)理賠責(zé)任。

保險(xiǎn)公司賠付5萬(wàn)元保險(xiǎn)金

鮑某家屬不服原判，上訴至珠海市中級(jí)人民法院。二審法院認(rèn)為，雙方對(duì)癲癇病是否屬于投保單“告知事項(xiàng)”列舉的“智力障礙”情形有爭(zhēng)議，人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，證明投保時(shí)人壽保險(xiǎn)公司已經(jīng)向投保人說明癲癇病屬于投保單告知事項(xiàng)中的“智力障礙”情形，并詢問過投保人是否患有此病。人壽保險(xiǎn)公司未就此舉證，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。據(jù)此，認(rèn)定投保人已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。

癲癇病發(fā)作是導(dǎo)致鮑某死亡的另一個(gè)因素，若鮑某未發(fā)病，則可輕易擺脫口鼻受壓的“險(xiǎn)境”，面向枕頭俯臥于床顯然不像溺水、跌落列車站臺(tái)等情形那樣令人身安全受到巨大威脅。因此，法院認(rèn)為，俯臥于床致口鼻受壓及癲癇病發(fā)作兩者共同導(dǎo)致鮑某窒息死亡，兩者的事故寄予度相當(dāng)，各占50%。前者屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷害事件，人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為此給付保險(xiǎn)金，后者是被保險(xiǎn)人自身原因，人壽保險(xiǎn)公司無(wú)須為此承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。據(jù)此，人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金額50%即5萬(wàn)元的保險(xiǎn)金。