2月5日上午，李先生一家三口來到新區(qū)某滑雪場滑雪時(shí)，妻子李女士不慎摔傷，隨后在某私立醫(yī)院包扎等治療，花費(fèi)1900余元。然而，對于此項(xiàng)花費(fèi)，保險(xiǎn)公司卻不予報(bào)銷，理由為“只有在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院救治才給予報(bào)銷”。對此，李先生認(rèn)為保險(xiǎn)公司存在“霸王條款”。律師認(rèn)為，該條款規(guī)定模糊，投保人可提起訴訟維護(hù)權(quán)益。

投訴

滑雪發(fā)生意外，醫(yī)保報(bào)銷遭拒絕

據(jù)李先生介紹，2月5日上午10時(shí)許，他們一家三口來到新區(qū)某滑雪場滑雪，還購買了滑雪場內(nèi)中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽中心支公司（以下簡稱洛陽支公司）的保險(xiǎn)。據(jù)了解，此保險(xiǎn)屬于旅游觀光景點(diǎn)、娛樂場所人身意外傷害保險(xiǎn)，每人5元。

不料，滑雪期間，李女士不慎摔傷，造成臉部和嘴唇部位流血不止。隨后，滑雪場的一名工作人員和李先生將李女士送至附近的醫(yī)院治療，因?yàn)樵撛簾o口腔科，一行人又趕赴澗西區(qū)一家醫(yī)院進(jìn)行治療。 “當(dāng)時(shí)摔倒后，從高處滾落下來，造成身上多處傷痛，醫(yī)生建議拍片子檢查。”李先生說，當(dāng)時(shí)已是中午12時(shí)許，且正值春節(jié)假期，該醫(yī)院無法做X光檢查，醫(yī)生建議去24小時(shí)營業(yè)的私立醫(yī)院。

隨后，李先生一行又趕至某私立醫(yī)院進(jìn)行檢測和后續(xù)治療，在該私立醫(yī)院治療期間共花費(fèi)1900余元。2月9日，李先生前去保險(xiǎn)公司報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用卻遭到了拒絕。“他們只給報(bào)銷公立醫(yī)院的費(fèi)用，私立醫(yī)院的花費(fèi)不給報(bào)銷。”

回應(yīng)

不屬“認(rèn)可醫(yī)院”范圍，不能報(bào)銷

據(jù)介紹，關(guān)于拒絕賠償保險(xiǎn)公司給出的理由是私立醫(yī)院不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，在保險(xiǎn)單據(jù)上明確寫有，“因意外傷害在本公司認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行必要的治療，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”。

“保險(xiǎn)公司只說認(rèn)可，但沒說哪些醫(yī)院才是認(rèn)可的，我認(rèn)為這種規(guī)定非常模糊，涉嫌霸王條款。”李先生說。

隨后，記者走訪了洛陽支公司。“投保人李女士當(dāng)時(shí)已在新區(qū)某公立醫(yī)院進(jìn)行了治療，然后又到某私立醫(yī)院拍攝X光，做進(jìn)一步治療。”該公司客服部一周姓經(jīng)理說，公立醫(yī)院所花費(fèi)的1600多元，我們會按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償，而在私立醫(yī)院所花費(fèi)的1900余元，我們是不賠償?shù)摹?/p>

“當(dāng)天，李女士到私立醫(yī)院后才與我們聯(lián)系，而工作人員也告知在私立醫(yī)院治療是不能報(bào)銷的。”周姓經(jīng)理說。

“公司認(rèn)可的醫(yī)院，如果沒有指定，就是指國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上的醫(yī)院，不包括康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)病房、精神病院等醫(yī)院。”周經(jīng)理說，公司一直都有這樣的規(guī)定，而且中國人民人壽官網(wǎng)上也有規(guī)定。

但李女士認(rèn)為“公司認(rèn)可的醫(yī)院”概念非常模糊，對此該周姓經(jīng)理一直沒有給出回復(fù)。

律師

保險(xiǎn)協(xié)議模糊 可依法索賠

針對此事，河南弘創(chuàng)律師事務(wù)所律師趙秋喜則認(rèn)為，李女士在滑雪前購買保險(xiǎn)本身是想要分解風(fēng)險(xiǎn)。“在滑雪過程當(dāng)中出現(xiàn)意外后，不能順利申請賠償，已經(jīng)對其身體和資金上造成損害。而造成損害的原因是‘本公司認(rèn)可的醫(yī)院’，這條規(guī)定很不明確，在保險(xiǎn)單上投保人不能明確判斷，所以保險(xiǎn)公司不能拒絕賠付因意外傷害花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。”趙秋喜說。

“《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，對于保險(xiǎn)合同上因約定不明的規(guī)定，致使投保人誤解，進(jìn)而損害其利益的，則該條規(guī)定無效。”趙秋喜表示，李女士可向法院提起訴訟，并申請保險(xiǎn)公司修改或撤銷模糊條款，并要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償。