尿毒癥患者李先生投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，兩年后以確診重病為由向保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生故意帶病投保而拒絕。保險(xiǎn)法修訂后，新增加了保險(xiǎn)合同成立超過兩年不得解除的條款。李先生認(rèn)為，這意味著對帶病投保的人，只要保險(xiǎn)公司兩年不解約，就必須賠償。但是這一觀點(diǎn)并未得到法院認(rèn)同。西城法院一審判決李先生敗訴，這條保險(xiǎn)新規(guī)到底該如何解讀也引出爭議。近日，此案在二中院二審開庭。

一審 患者未能獲賠

【保險(xiǎn)案例】李先生今年剛33歲，卻不幸罹患尿毒癥。2009年12月，李先生在中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同生效之日起180天后，只要不是因意外傷害引起的，李先生初次發(fā)生合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司就會(huì)給付20萬元保險(xiǎn)金。合同生效兩年后，他以確診尿毒癥為由申請理賠。

保險(xiǎn)公司對李先生進(jìn)行“生存調(diào)查”，發(fā)現(xiàn)其在投保前就被診斷為尿毒癥，不符合理賠條件。

為此李先生打起官司。一審法院審理認(rèn)為，所謂保險(xiǎn)，具有兩方面的特征，其一為危險(xiǎn)客觀存在，其二為危險(xiǎn)是否轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)具有不確定性。在保險(xiǎn)合同成立之前已經(jīng)顯示發(fā)生的致?lián)p事件，由于該事件的結(jié)果是確定性，所以既不屬于保險(xiǎn)意義上的危險(xiǎn)，也不構(gòu)成保險(xiǎn)事故。

李先生的尿毒癥，是在保險(xiǎn)合同成立之前就已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，并非保險(xiǎn)意義上的保險(xiǎn)事故。根據(jù)合同約定，李先生的尿毒癥并非發(fā)生于保險(xiǎn)合同生效之日起180之后的新病，因此不能獲得保險(xiǎn)金。

二審 患者被指騙保

在二審中，李先生投保時(shí)是否未履行如實(shí)告知義務(wù)、其病情是否符合保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)，以及對“兩年不得抗辯”條款的解讀成了庭審焦點(diǎn)。

李先生的律師表示，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，是李先生的姐姐投保的，她已經(jīng)對業(yè)務(wù)員說明了李先生有腎病。李先生申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司查出了既往病歷，如果投保時(shí)就履行核查義務(wù)，自然也可以發(fā)現(xiàn)?？梢?，保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)，根本沒有對告知情況進(jìn)行核實(shí)。

保險(xiǎn)公司反駁稱，李先生投保前就4次入院，但在投保書上填寫是否有過門診、是否住過院時(shí)，投保人都選的“否”。

而其代理人也稱：“尿毒癥這個(gè)病是不會(huì)治愈的，如果他如實(shí)說明，沒有一家保險(xiǎn)公司會(huì)承保。而且李先生是唐山人，在唐山治病，卻跑到北京投保，給保險(xiǎn)公司的調(diào)查設(shè)置障礙，說明是成心的騙保行為。”

一審敗訴的關(guān)鍵是法院認(rèn)定李先生帶病投保，并非合同訂立180天后發(fā)生的新病。對此，李先生的律師表示，雖然李先生投保前已經(jīng)確診尿毒癥末期，但還沒有進(jìn)行透析。但是保險(xiǎn)合同中約定的尿毒癥必須要進(jìn)行超過90天的規(guī)律性透析。李先生是在合同訂立超過180天后才開始透析的，所以投保時(shí)和申請理賠時(shí)的疾病并不相同。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，承保的前提條件是初次罹患約定的疾病，但李先生在投保前已經(jīng)被確診為尿毒癥末期，并4次入院，這已經(jīng)不符合合同約定的初次罹患疾病。

爭辯 如何解讀新條款

此案因?yàn)樯婕氨ｋU(xiǎn)新規(guī)的解讀，凸顯出價(jià)值和意義。

保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

但又規(guī)定這一解除權(quán)，“自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

這一條“不可抗辯條款”是2009年保險(xiǎn)法增設(shè)內(nèi)容，目的是加強(qiáng)對投保人、被保險(xiǎn)人的保護(hù)。

對此，一審判決專門進(jìn)行了解讀。法院認(rèn)為，李先生投保前就已經(jīng)患上的尿毒癥不被認(rèn)為是投保兩年后的保險(xiǎn)事故，不能依據(jù)“兩年不得解除”條款理賠。

一審判決中特別提到，如果不這樣理解這一條款，將導(dǎo)致不履行如實(shí)告知義務(wù)的投保人，隱瞞重要事實(shí)到合同成立兩年后再提出索賠請求，保險(xiǎn)公司也要給予賠償。若如此解讀法律，將在根本上違背法律的本意，并且嚴(yán)重違背了誠實(shí)信用原則。

李先生的代理律師則認(rèn)為法院的解讀并非立法本意。“這一條款的意思是，即便投保人故意或者因重大過失沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，帶病投保，但只要保險(xiǎn)合同成立超過兩年，期間保險(xiǎn)公司又沒有解除合同的，就應(yīng)該進(jìn)行理賠。如果說有漏洞，也是法律規(guī)定本身的問題。”

矛盾 司法掌握不一

據(jù)記者了解，李先生在中國人壽也有一份重大疾病保單，保險(xiǎn)公司同樣拒賠，此案經(jīng)過朝陽法院審理，李先生也敗訴了。

不過，記者也發(fā)現(xiàn)，今年初有媒體報(bào)道了一起保險(xiǎn)糾紛，法院就依據(jù)“二年不得抗辯”條款判保險(xiǎn)公司敗訴。

在這起案件中，投保人吳先生為已經(jīng)患了腎癌的妻子程女士買了保險(xiǎn)。連續(xù)繳納了三年保費(fèi)后，程女士死于腎癌。保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)真相，拒絕理賠。

官司打到法院，法院認(rèn)為，吳先生投保已近三年。在《保險(xiǎn)法》所規(guī)定的兩年期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司未行使合同解除權(quán)。為此，保險(xiǎn)公司以投保人故意隱瞞既往病史，違反如實(shí)告知義務(wù)，不承擔(dān)賠償責(zé)任的理由不能成立，判決保險(xiǎn)公司按合約理賠。

可見，在司法實(shí)踐中，對這一條款的理解還有待統(tǒng)一。而此案二審究竟如何判，又將提供一個(gè)判例。