不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在與投保人簽訂重大疾病投保單時(shí)，沒有帶合同文本給投保人閱讀，也未對(duì)免責(zé)條款作出特別提示、明確說(shuō)明或特別解釋，對(duì)病癥的賠付條件沒有向投保人進(jìn)行釋明，導(dǎo)致投保人在患保險(xiǎn)合同注明的疾病后申請(qǐng)理賠時(shí)，遭到保險(xiǎn)公司拒絕。近日，江西省余江縣人民法院一審判決被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告李干生保險(xiǎn)金37915.5元，并退還原告繳納的保險(xiǎn)費(fèi)3650元，合計(jì)人民幣41565.5元。

2010年4月26日，原告李干生通過(guò)被告某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員林海顯的推薦介紹，與該保險(xiǎn)公司于簽訂了《國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)合同（分紅型）》及其附合同《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同》。

其中，《國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)合同（分紅型）》第四條約定，本合同的基本保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)合同上載明的保險(xiǎn)金額，若本合同附加的“國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同”發(fā)生保險(xiǎn)事故，則本合同的基本保險(xiǎn)金額減少為零；第十條約定，本合同發(fā)生下列情形之一時(shí)終止：1、本合同基本保險(xiǎn)金額為零；2、本合同約定的合同終止情形。

《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同》第五條第八項(xiàng)約定，慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：1、持續(xù)性黃疸；2、腹水；3、肝性腦??；4、充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。第六條約定，保險(xiǎn)責(zé)任。在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人于本附加合同生效（或最后復(fù)效）之日起一年后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o(wú)論一種或多種），本公司按本附加合同的基本保險(xiǎn)金額的300%給付重大疾病保險(xiǎn)金，本附加合同終止。若因意外傷害導(dǎo)致上述情形，不受一年的限制。

林海顯在向原告李干生推薦該保險(xiǎn)合同和簽訂保險(xiǎn)投保單時(shí)，只是對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行了說(shuō)明，對(duì)《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同》第五條第八項(xiàng)關(guān)于慢性肝功能衰竭失代償期必須滿足的4個(gè)條件及具體癥狀沒有進(jìn)行解釋，在簽訂保險(xiǎn)投保單時(shí)，沒有帶合同文本給原告李干生看。林海顯對(duì)疾病知識(shí)也不專業(yè)，對(duì)慢性肝功能衰竭失代償期中的肝性腦病要達(dá)到什么程度才可以理賠也不清楚。原告李干生簽訂的《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》注明：銷售渠道為個(gè)人代理，銷售人員為林海顯，兩種保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額均為12638.5元。合同簽訂后，原告李干生按照約定每年繳納了保險(xiǎn)費(fèi)3650元。

2012年4月2日，原告李干生到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，入院診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，住院治療96天，出院診斷為乙型肝炎肝硬化門脈高壓。原告李干生生病后即向被告某保險(xiǎn)公司通報(bào)了病情，并提出了理賠申請(qǐng)。

病情確診后，原告李干生依據(jù)雙方簽訂的合同，要求保險(xiǎn)公司按約定理賠基本保險(xiǎn)金額的300%的重大疾病保險(xiǎn)金，但保險(xiǎn)公司以原告李干生所患病不屬于保險(xiǎn)范圍拒絕理賠，并要求原告李干生繼續(xù)繳納保費(fèi)，原告李干生于2012年6月24日繳納了保費(fèi)3650元。

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告李干生與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的《國(guó)壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)合同（分紅型）》及其附加合同《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同》，是雙方真實(shí)意思表示，其內(nèi)容并未違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合法有效。原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、投保單等共同構(gòu)成，是被告某保險(xiǎn)公司事先擬訂的格式合同，作為提供格式條款的被告，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，如實(shí)告知原告李干生保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，特別是對(duì)免責(zé)、限責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)提請(qǐng)對(duì)方特別注意，作出明確的說(shuō)明或特別的解釋。

一審法院認(rèn)為，按照原、被告雙方簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同第五條規(guī)定，該條款“所述條件的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)”釋義之外的事項(xiàng)被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，該條款屬免責(zé)條款。但本案被告的業(yè)務(wù)員在與原告簽訂投保單時(shí)，沒有帶合同文本給原告閱讀，也就談不上對(duì)免責(zé)條款作出特別提示、明確說(shuō)明或特別解釋。況且被告的業(yè)務(wù)員并不具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)病癥的賠付條件也不可能向原告進(jìn)行釋明?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作出提示或明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，該免責(zé)條款對(duì)原告不具有效力。

其次，原告所患疾病與《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同》第五條第八項(xiàng)注明的疾病相符，只是疾病狀態(tài)沒有滿足合同約定的全部條件，原告認(rèn)為其所患病癥符合重大疾病賠付情形，被告對(duì)此并未提供相關(guān)證據(jù)予以反駁，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條、第一百二十五條第一款及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條等相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)采信不利于提供格式條款一方的解釋，因此被告應(yīng)當(dāng)履行賠付義務(wù)。

根據(jù)雙方簽訂的合同約定，重大疾病保險(xiǎn)金的賠付金額按基本保險(xiǎn)金額的300%給付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同時(shí)約定，按本附加合同的基本保險(xiǎn)金額的300%給付重大疾病保險(xiǎn)金，本附加合同終止。原告于2012年4月2日到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，即被診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，便向被告通報(bào)了病情，并提出了理賠申請(qǐng)，雙方簽訂的合同理應(yīng)終止，原告無(wú)需再向被告繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，原告根據(jù)被告的要求于2012年6月24日繳納的保費(fèi)3650元應(yīng)當(dāng)退還。故原告要求被告賠付保險(xiǎn)金37915.5元，并退回繳納的保險(xiǎn)費(fèi)3650元的訴訟請(qǐng)求，與事實(shí)法律相符，法院予以支持。

據(jù)此，法院遂作出如上判決。（文中人物均為化名）