下暴雨車子涉水致發(fā)動(dòng)機(jī)損壞為啥不能賠？交強(qiáng)險(xiǎn)脫保期間出事故賠不賠？投保重疾險(xiǎn)要注意啥？……近日，江蘇保監(jiān)會(huì)公布了2013年度江蘇保險(xiǎn)業(yè)十大典型消費(fèi)投訴案例、2013年度江蘇保險(xiǎn)業(yè)十大典型訴訟案件、2013年度保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)十大優(yōu)秀調(diào)解案例。這些案例對(duì)普通投保人亦有借鑒啟示作用，以下是部分典型案例。

汽車發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水損壞

屬免責(zé)保險(xiǎn)不賠

【案情】原告車輛因涉水行駛導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水損壞，因發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款范圍，保險(xiǎn)公司拒賠。

法院認(rèn)為，所謂“近因原則”指引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的直接的、最有效的、起決定性作用的因素，是導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的受損的直接原因。只有當(dāng)損失導(dǎo)致的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)合同約定的承保范圍，保險(xiǎn)公司才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。案中，因降雨導(dǎo)致隧道中積水的事故與事故當(dāng)日投保人駕駛涉保車輛在積水隧道中涉水行駛的事實(shí)并無必然的、直接的因果關(guān)系，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。即使涉保車輛因暴雨發(fā)生損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)免責(zé)條款已明確發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水后導(dǎo)致的發(fā)動(dòng)機(jī)損壞帶來的損失和費(fèi)用保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。保險(xiǎn)公司已就該免除責(zé)任條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，故該免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力。

【啟示】保險(xiǎn)理賠僅對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。判斷一起事故是否屬于保險(xiǎn)事故，需要看該事故是否是引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失最直接、最有效并起決定作用的因素，且該事故在保險(xiǎn)條款所列責(zé)任范圍之內(nèi)，并且沒有被免責(zé)條款排除。保險(xiǎn)消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)業(yè)通行的“近因原則”的含義，對(duì)理賠結(jié)果建立合理預(yù)期。

交強(qiáng)險(xiǎn)脫保發(fā)生事故

保險(xiǎn)公司擔(dān)責(zé)

【案情】投保人投保的上一年度交強(qiáng)險(xiǎn)為2011年12月10日13時(shí)30分起至2012年12月10日13時(shí)30分止，投保人又于2012年12月8日續(xù)保交強(qiáng)險(xiǎn)，保單上打印的保險(xiǎn)期間自2012年12月11日零時(shí)起至2013年12月10日24時(shí)止。2012年12月10日13時(shí)47分許，投保人駕車發(fā)生交通事故致人受傷。交通事故發(fā)生時(shí)投保人的交強(qiáng)險(xiǎn)已經(jīng)過期，續(xù)保的下一年度交強(qiáng)險(xiǎn)還沒有生效。法院認(rèn)為投保人已經(jīng)及時(shí)到保險(xiǎn)公司續(xù)保了下一年度交強(qiáng)險(xiǎn)，其本意在于實(shí)現(xiàn)兩個(gè)交強(qiáng)險(xiǎn)的無縫連接。而保險(xiǎn)期間的約定是保險(xiǎn)公司提供的格式條款，這一格式條款免除了保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，加重了對(duì)方責(zé)任，排除對(duì)方主要權(quán)利，該條款無效，所以保險(xiǎn)合同即刻生效，保險(xiǎn)期間無縫連接，因此保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期間，保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

【啟示】保險(xiǎn)消費(fèi)者購買交強(qiáng)險(xiǎn)的目的在于保障道路交通事故受害人能夠依法得到賠償，提前續(xù)保的行為也表明保險(xiǎn)消費(fèi)者具有使兩份交強(qiáng)險(xiǎn)無縫對(duì)接的主要意圖。按照保監(jiān)會(huì)相關(guān)文件要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保單中寫明“即時(shí)生效”或注明具體生效時(shí)間。保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者的保單生效時(shí)間應(yīng)當(dāng)有提醒義務(wù)和注意義務(wù)，保險(xiǎn)公司在此案件中表現(xiàn)出對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)且提示義務(wù)履行不夠的問題，對(duì)導(dǎo)致交強(qiáng)險(xiǎn)脫保應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。同時(shí)此案也提醒消費(fèi)者當(dāng)注意：只要車輛在行駛，交強(qiáng)險(xiǎn)就不可以脫保。

被保險(xiǎn)人觀察期內(nèi)患病

為何仍獲理賠

【案情】2009年2月26日，原告在保險(xiǎn)公司投保了終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）附加重大疾病保險(xiǎn)，重大疾病保額共30000元，保障期限從2009年2月26日至終身止。2009年5月25日原告確診患卵巢癌，通過保險(xiǎn)代理人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠未果。原告繼續(xù)繳費(fèi)至2013年2月25日。2012年5月27日，原告因卵巢癌術(shù)后腦轉(zhuǎn)移癌就診并通過保險(xiǎn)代理人申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以原告初次患病在其投保后180日內(nèi)，主張按照合同約定解除保險(xiǎn)合同并退還保險(xiǎn)金。法院認(rèn)為，原告在保險(xiǎn)合同生效后180日患病且告知保險(xiǎn)公司代理人，保險(xiǎn)公司未及時(shí)解除合同，繼續(xù)收取原告保費(fèi)，表明保險(xiǎn)公司同意繼續(xù)承保，判決保險(xiǎn)公司給付重大疾病保險(xiǎn)金30000元。

【啟示】《保險(xiǎn)法》第一百二十七條規(guī)定，保險(xiǎn)代理人根據(jù)保險(xiǎn)人的授權(quán)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任。被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)患病的事實(shí)已明確告知保險(xiǎn)代理人，可以視為保險(xiǎn)公司已明知被保險(xiǎn)人患病的事實(shí)，同時(shí)，繼續(xù)收取保費(fèi)也可以視為同意承保并愿意繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)合同責(zé)任。保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步完善公司內(nèi)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人管理，明確保險(xiǎn)代理人未盡代理職責(zé)的后果。