小楷正上幼兒園，父母為他參加了濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。本來圖的是生病時(shí)有個(gè)保障，等住院報(bào)銷時(shí)卻犯了難。最近，他突發(fā)急性化膿性闌尾炎，在濟(jì)南市某三甲醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。一次性住院12天，卻辦了三次入院和出院手續(xù)，只為規(guī)避“報(bào)銷限額”，而且2萬多元的總花費(fèi)中，只報(bào)銷了2000多元。

還沒出院呢就又辦了重新入院手續(xù)

20日，小楷的爺爺孟先生向記者展示了醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)和住院病案。住院病案顯示，小楷分別于10月2日下午、10月4日下午2點(diǎn)多以及8日下午3點(diǎn)多先后三次入院，對應(yīng)地在10月4日下午5點(diǎn)、10月8日下午4點(diǎn)多以及10月13日11點(diǎn)有三次出院記錄。住院收費(fèi)票據(jù)顯示，第一次住院花了11300元，第二次住院花了6649元，第三次住院花了2422元。其中第一次住院和第三次住院是自費(fèi)，第二次住院是通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一共花費(fèi)6649元，其中報(bào)銷2163元。從住院病案可以看出，小楷的三次入院和出院時(shí)間甚至存在交叉，第一次入院后，還沒出院，就有了第二次入院記錄。這是為什么呢？孟先生告訴記者，其實(shí)有兩次出入院是辦的假手續(xù)。“我孫子10月2日下午因?yàn)榧毙躁@尾炎住院做手術(shù)，13日下午出來，這12天一直在住院治療。”

為使用醫(yī)保報(bào)銷偽造兩次出入院手續(xù)

為何額外辦理兩次入院和出院的假手續(xù)，將一次住院分解為三次呢？孟先生的解釋是，“為了能用點(diǎn)醫(yī)保，不然一分錢也報(bào)不了。”孟先生說，2日初次看病時(shí)，一聽小楷參加的是市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)生就不愿收，建議去濟(jì)南市兒童醫(yī)院接受治療。但是孟先生覺得三甲醫(yī)院更值得信賴。于是醫(yī)生同意收治，但表示只能自費(fèi)，濟(jì)南市醫(yī)保不能用，光手術(shù)花費(fèi)就得一萬塊錢左右。“看著孩子疼成那樣，我們也疼，自費(fèi)就自費(fèi)吧。”孟先生說。不過，看著不斷增加的治療費(fèi)用，孟先生一家還是吃了一驚。“我們跟醫(yī)生商量，能不能通過醫(yī)保報(bào)銷一部分，減少點(diǎn)花銷，于是醫(yī)生給出了個(gè)主意，辦理三回出入院的手續(xù)。”孟先生說。不過醫(yī)生表示，報(bào)銷最多只能走6000多元的治療費(fèi)用，10月4日到8日的第二回住院就是為了報(bào)銷量身定制的。收據(jù)顯示，這6000多元的費(fèi)用中，最終報(bào)銷了2163元。

兒童報(bào)銷有6000多元定額限制

據(jù)了解，小楷加入的是濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每年繳納40元保費(fèi)。濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)80%，起付線為200元；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)65%，起付線為400元；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)55%，起付線為700元。據(jù)濟(jì)南市醫(yī)保辦工作人員介紹，從700元起付線開始，直到15萬元，在三級醫(yī)院報(bào)銷比例是55%。不過，這并不是說總花費(fèi)的55%都可以報(bào)銷，不同類別的藥物以及檢查、治療方式都會影響報(bào)銷比例。醫(yī)院將治療、藥物、耗材、檢查等輸入醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)會自動計(jì)算出報(bào)銷金額。小楷在某三甲醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)花了2萬多元，根據(jù)醫(yī)保辦工作人員介紹，如果不是把一次住院分解成了兩次自費(fèi)和一次醫(yī)保，報(bào)銷金額會遠(yuǎn)高于2000元。既然如此，為什么只有將一次住院分解為3次才能報(bào)銷呢？為何可納入報(bào)銷的總額度只有6000多元呢？對此，院方負(fù)責(zé)人不愿多說，只表示，對于濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兒童患者，市醫(yī)保辦有6000多元的報(bào)銷定額限制，醫(yī)院完全是按照醫(yī)保辦的規(guī)定辦事。

定額為人均次對具體治療設(shè)限違規(guī)

醫(yī)院究竟是按照什么規(guī)定辦事？對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，濟(jì)南市醫(yī)保辦是否規(guī)定了6000多元的報(bào)銷定額？對此，濟(jì)南市人社局醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的人均次費(fèi)用有定額標(biāo)準(zhǔn)。在大部分三級定點(diǎn)醫(yī)院，2013年濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均次兒童定額費(fèi)用是6090元。如果人均次醫(yī)療費(fèi)用超過了6090元，超過的費(fèi)用要由醫(yī)院承擔(dān)。但是，這位負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，人均次費(fèi)用定額是指一個(gè)醫(yī)院全年度收治病人的平均費(fèi)用，只是針對醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)院年終結(jié)算時(shí)，每位患者的具體治療費(fèi)用并不設(shè)限。在小楷這個(gè)例子中，醫(yī)院通過分解住院對患者的報(bào)銷額度設(shè)限是不合規(guī)定的，患者可以通過醫(yī)保監(jiān)督部門對醫(yī)院進(jìn)行處理。