中國社保網(wǎng)訊 佛山男子因手術方式被拒理賠 案件昨二審 東莞深圳此前類似案例均判保險公司敗訴

心臟病患者張先生通過微創(chuàng)的新型“全胸腔鏡”手術治愈，但是他向保險公司申請重大疾病險賠償時卻遭到了拒絕，理由是張先生沒有“開胸”。本來簡簡單單便可治好的病，為什么非要我“開胸切骨”？張先生一紙訴狀將保險公司告上了法庭，法院一審判決張先生勝訴。昨日，此案在佛山中院進行二審，未當庭宣判。

買了保險發(fā)現(xiàn)患心臟病

2012年1月16日，陳女士以其丈夫張先生為被保險人，在某人壽保險股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險，其中重大疾病保險的保險金額為10萬元。

而張先生發(fā)現(xiàn)自己心臟有問題，是在今年5月29日。這天，56歲的張先生因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余”進入廣東省人民醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查，張先生在靜脈吸入復合麻醉、體外循環(huán)下行“全胸腔鏡下ASD修補+三尖瓣整形”手術，手術順利。6月8日，張先生出院。

保險拒賠只因“沒開胸”

術后，張先生向保險公司申請理賠。讓張先生意想不到的是，7月9日，保險公司出具理賠決定通知書，以未達到合同約定的特種疾病保險金賠付標準為依據(jù)決定不予給付該合同對應保險金。問題所在是張先生實施的是“胸腔鏡手術”，這究竟是怎么回事呢？

原來，醫(yī)院為張先生所進行的全胸腔鏡心臟手術，與傳統(tǒng)的開胸手術相比，其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)，可最大可能地減少手術創(chuàng)傷，而且費用低。

但是，張先生與保險公司簽訂的合同則列明，“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術”，同時該合同給“心臟瓣膜手術”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復手術”。保險公司稱，張先生的手術并沒有開胸，所以保險公司依約不予理賠。

庭審直擊

一審：是否開胸只是方法不同

在與保險公司交涉未果后，張先生一紙訴狀，將保險公司告上了法庭，要求保險公司立即向他支付保險金10萬元及利息，并承擔案件的訴訟費。

9月28日，禪城區(qū)法院對此案作出一審判決。法院認為，案件的爭議焦點在于，張先生實施的全胸腔鏡手術是否屬于理賠范圍。雖然保險合同確實對“心臟瓣膜手術”作出了要“開胸”的釋義，但是從此釋義看，心臟瓣膜手術的目的是治療心臟瓣膜疾病，而開胸置換、修補只是治療方法，至于實際是否開胸，應該由醫(yī)生根據(jù)病人的病況及當前醫(yī)療技術水平確定。

法院指出，張先生及其妻子作為被保險人及投保人，購買人身保險的目的是在意外或疾病的情況下能將所遭風險降低，在保險合同未明確約定張先生所患疾病為不予理賠情形的情況下，如果僅以治療方式不同來鑒別疾病的重大程度，有違雙方訂立合同的目的。張先生確實患有心臟瓣膜疾病，并為治療疾病進行手術，保險公司以該手術不符合保險金給付條件的理由不能成立，法院不予采納。

據(jù)此，法院一審判決保險公司向張先生支付保險金10萬元，受理費1150元由保險公司承擔。

二審：保險公司同意和解

在昨日的二審庭審中，保險公司請求佛山中院撤銷一審判決或者發(fā)回重審。這是因為一審法院對合同約定的理解是任意加重保險公司的保險責任，并且與合同訂立的目的與初衷相違背，并不能反映各方當事人的真實意思表述。

張先生昨日并沒有到法庭參加二審。他的代理律師回應稱，首先，保險公司在保險合同簽訂過程中沒有對如此重要條款作出解釋，也沒有在合同中用黑體字標出，張先生并沒有醫(yī)學知識，他當然認為只要發(fā)生病就可以進行理賠；其次，“不開胸不理賠”的條款，實質(zhì)是阻礙了醫(yī)療技術進步，妨礙了病人選擇更合理意見方式。“有更安全的方式可以選擇，我們?yōu)槭裁催€要用舊的方法呢？”

法庭上，法官詢問保險公司一方，問他們張先生所做的手術是否屬于“心臟瓣膜手術”，不過保險公司方面回應，他們并不清楚，具體要詢問專業(yè)醫(yī)生。

在開庭前后，法官都嘗試組織進行調(diào)解，保險公司的代理人多次打電話溝通后，表示愿意和解并于本月底前支付10萬元保險金，不過一審訴訟費1150元要由張先生一方承擔。張先生的律師以未能聯(lián)系上張先生為由，表示要聽取張先生的意見才能確認是否接受調(diào)解方案。

東莞佛山相似案例都判保險公司賠錢

東莞市第一人民法院：拒賠不利于新技術推廣

東莞市民彭先生在保險公司買了一份人壽保險，其中關于“主動脈手術”的約定為“經(jīng)開胸或剖腹手術而進行的主動脈手術”。5年后，彭先生因病做了主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術。由于醫(yī)療水平的進步，在醫(yī)生的建議下，彭某選擇了更少痛苦也更經(jīng)濟的“微創(chuàng)技術”。

保險公司因此認為彭某沒有按照保險條款做手術，拒絕理賠。案件歷經(jīng)東莞兩級法院審理，東莞市第一人民法院審理認為，如果要求彭先生接受“開胸或剖腹”手術，剝奪了彭某選擇手術方式的權利，“不利于新技術的推廣運用”。判決保險公司向彭某支付重大疾病保險金12萬元。東莞市中院二審維持原判。 (記者唐紅杰)

深圳市中院：支持被保險人的訴訟請求

深圳的汪小姐也有類似遭遇，同樣是主動脈手術沒有選擇開胸或剖腹，而是進行微創(chuàng)手術。深圳福田法院一審認為，汪小姐進行的手術屬于微創(chuàng)手術，并非保險條款中定義的“開胸或者開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術”。因此一審駁回汪小姐關于10萬元重大疾病保險金的要求。

對此，汪小姐不服，提起上訴。日前，深圳中院二審對一審結(jié)果進行了改判，支持了汪小姐的訴訟請求。

專家：業(yè)界規(guī)范需要改進

保險業(yè)界專家江雨宏表示，其實目前所有保險公司對于“重大疾病”的定義，都是參照2007年4月30日出臺的《重大疾病保險的疾病定義、使用規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)，該《規(guī)范》由中華醫(yī)學會及中國保監(jiān)會統(tǒng)一制定，其中一個條款就明確指出，“心臟瓣膜手術”是指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。不過，隨著科學技術的發(fā)展，《規(guī)范》的此規(guī)定漸漸顯得落后，條款的確需要進行改進。

江雨宏建議，為了避免以后對保險合同出現(xiàn)理解上的爭議，客戶可以與保險公司簽訂附約，對于新的疾病、新的治療方式進行約定。