金柚網(wǎng)12月10日訊：投保人沈先生，30歲，于2010年10月為自己購買了某公司一份定期兩全保險并附加住院費用補償保險，年繳保費3000元，交費期限20年。2014年9月，沈先生因馬蹄腎、雙腎積水、腎盂連接處梗阻住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用45350元；同年11月向公司遞交住院費用保險金申請，要求就社保未足額報銷部分進行賠付。

保險公司在理賠審核中，以馬蹄腎系先天性疾病，屬責(zé)任免除條款，且根據(jù)核保結(jié)論，對沈先生申請的“住院費用”做出拒付處理。雙方經(jīng)過多次協(xié)商未達成一致，沈先生隨即向調(diào)解委員會申請調(diào)解。

調(diào)解結(jié)果

調(diào)解委員會組成了合議制調(diào)解室及時對本案進行了調(diào)解。沈先生認為自己對患有先天性疾病并不知情，若不是此次住院治療，可能始終都不清楚自己是先天性馬蹄腎，認為保險公司理應(yīng)對社保未報銷部分進行理賠，并正常賠付保險金20000元。

保險公司則認為，公司按照流程進行承保,且銷售過程中銷售人員已為沈先生講解了保險責(zé)任及條款相關(guān)內(nèi)容，條款中規(guī)定“被保險人因患有先天性疾病及其并發(fā)癥、被保險人在投保本合同前已患的疾病，公司不承擔(dān)保險責(zé)任”。經(jīng)公司核實沈先生此次入院治療由馬蹄腎引起,馬蹄腎系先天性疾病，公司依據(jù)合同條款約定做出拒賠處理。

調(diào)解員們在聽取了雙方的陳述后認為：保險公司雖按照流程進行承保，但考慮到沈先生申請理賠前并不知道患有先天性馬蹄腎,一方面建議公司本著維護消費者權(quán)益的角度，可以退還沈先生自2010年投保至2014年的全部附加住院費用保險保費；另一方面也向申請人沈先生詳細講明保險合同中的責(zé)任免除條款，并勸其適當(dāng)降低訴求。最終雙方經(jīng)過幾輪協(xié)商溝通，達成了一致意見并簽署了調(diào)解協(xié)議。

案件評析

《江蘇省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要（2011）》第二條規(guī)定：“保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款之間的關(guān)系不限于包含關(guān)系。被保險人或受益人以相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力為由要求保險人賠償或者給付保險金的，人民法院應(yīng)當(dāng)審查保險條款關(guān)于保險責(zé)任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險責(zé)任范圍。事故不屬于保險責(zé)任范圍的，無須審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力；事故屬于保險責(zé)任范圍的，應(yīng)進一步審查事故是否屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形，以及免責(zé)條款是否有效。”