工傷保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)可以兼得

【本文摘要】 2005年6月17日凌晨6時(shí)30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機(jī)同步帶，用左腳調(diào)試同步帶時(shí)，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出宜勞工傷認(rèn)定［2025］第804號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出陳大志的致殘程度為七級(jí)的鑒定結(jié)論。后陳大志在宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)7932.9元及傷殘補(bǔ)助金。

既參加了工傷保險(xiǎn)，又投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，在獲得社保部門的工傷保險(xiǎn)賠償后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為對(duì)社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)不再承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司的說(shuō)法是否站得住腳？江蘇省無(wú)錫市中級(jí)人民法院對(duì)一起保險(xiǎn)合同糾紛案的終審判決告訴我們，人身保險(xiǎn)合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上，工傷保險(xiǎn)費(fèi)用與人身意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)并不沖突，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)按約向被保險(xiǎn)人進(jìn)行理賠。

2005年2月2日，江蘇盛全電纜有限公司(以下簡(jiǎn)稱盛全公司)為投保人，為本單位229名職工在保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人2萬(wàn)元、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)每人1萬(wàn)元的險(xiǎn)種。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第三條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，且符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(見(jiàn)附件)所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說(shuō)明給付“意外殘疾保險(xiǎn)金”。附件《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的7級(jí)傷殘保險(xiǎn)金給付比例為15%。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第一條規(guī)定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，本公司承擔(dān)其符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)，扣除人民幣100元的免賠額以后，按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%比例給付“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”；被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付以保險(xiǎn)單所載明的“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額”為限。時(shí)年26歲的陳大志是被保險(xiǎn)人之一。

　　2005年6月17日凌晨6時(shí)30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機(jī)同步帶，用左腳調(diào)試同步帶時(shí)，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出宜勞工傷認(rèn)定［2025］第804號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出陳大志的致殘程度為七級(jí)的鑒定結(jié)論。后陳大志在宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)7932.9元及傷殘補(bǔ)助金。

　　依據(jù)盛全公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)，陳大志向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，但沒(méi)有能夠得到賠償。一審判決

2007年7月23日，陳大志起訴至宜興市人民法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付意外殘疾保險(xiǎn)金3000元(保險(xiǎn)金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金9900元(保險(xiǎn)金額10000元-免賠額100元)。

保險(xiǎn)公司辯稱：對(duì)投保及事故事實(shí)無(wú)異議，但對(duì)保險(xiǎn)金數(shù)額有異議，意外傷害賠償金的賠償需有七級(jí)傷殘的依據(jù)；按照保險(xiǎn)合同的約定，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)按［(公費(fèi)醫(yī)療金額-免賠額100)×給付比例80%］賠付。同時(shí)，陳大志的醫(yī)療費(fèi)已從社保部門取得了賠償，保險(xiǎn)公司只對(duì)剩余未獲賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償，對(duì)社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

宜興市人民法院審理后認(rèn)為：盛全公司與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。陳大志作為被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外事故，屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)在約定的賠償限額范圍內(nèi)對(duì)陳大志進(jìn)行賠償。意外傷害保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害為保險(xiǎn)事故，當(dāng)被保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)法“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”的規(guī)定，無(wú)論被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)獲得賠償，保險(xiǎn)人均應(yīng)按約向被保險(xiǎn)人給付合同約定的保險(xiǎn)金，故屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)依法應(yīng)適用給付原則。該案中陳大志雖已從社保部門領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)，但保險(xiǎn)公司仍應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定向其支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。因此，對(duì)于保險(xiǎn)公司提出的對(duì)社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)其不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯，該院不予采信。該院判決：保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向陳大志支付保險(xiǎn)金人民幣12900元。終審判決保險(xiǎn)公司不服宜興市人民法院上述民事判決，于2007年11月22日向無(wú)錫市中級(jí)人民法院提起上訴。無(wú)錫市中級(jí)人民法院于2008年1月11日公開開庭審理了本案，認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。人身保險(xiǎn)合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上。本案中，陳大志從宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)取工傷醫(yī)療費(fèi)17932.9元及傷殘補(bǔ)助金系工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，與人身意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)并不沖突，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)按約向被保險(xiǎn)人進(jìn)行理賠。保險(xiǎn)公司上訴稱宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局向陳大志支付工傷醫(yī)療費(fèi)的17932.9元應(yīng)在理賠中予以扣除，本院對(duì)此不予支持。無(wú)錫市中級(jí)人民法院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，于2008年1月30日判決駁回上訴，維持原判。