[案例描述]

老章是一個(gè)國(guó)有企業(yè)的職工，今年50歲。在2005年內(nèi)，他到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了一次門(mén)診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元；兩次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用分別為20，000元和10，000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用是2000元和1000元。當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的范圍按門(mén)診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)的第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌基金支付范圍費(fèi)用的支付比例為90％，最高支付限額為20，000元。那么，老章看病住院發(fā)生的共計(jì)30，200元的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是怎樣支付的呢?

[案例分析]

(1)老章第一次看病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由老章直接以醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶支付。如果老章的個(gè)人賬戶還有1000元，則支付200元后，尚有800元節(jié)余。

(2)老章的第一次住院費(fèi)用為20，000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對(duì)剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用17，200元，由統(tǒng)籌基金按照90％的比例支付15，480元，老章個(gè)人支付4520元。

(3)老章的第二次住院費(fèi)用為10，000元，應(yīng)當(dāng)先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對(duì)剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用8500元，可由統(tǒng)籌基金按照90％的比例支付7650元。但由于老章在當(dāng)年度的第一次住院時(shí)已經(jīng)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付了15，480元，而老章所在地的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為20，000元，所以在老章第二次的住院費(fèi)用中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能在醫(yī)療統(tǒng)籌基金中向老章支付4520元，其余部分應(yīng)當(dāng)由老章個(gè)人自行承擔(dān)，即老章要承擔(dān)第二次住院費(fèi)用中的5480元。

老章在2005年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)為30，200，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付了最高支付額度20000元，個(gè)人賬戶支付了200元，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)10，000元?？偟膩?lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)了老章的大部分醫(yī)療費(fèi)用，所以說(shuō)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員是可以得到基本的醫(yī)療費(fèi)用保障的。國(guó)家對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的比例一般是一個(gè)比較原則的規(guī)定，各地人民政府會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況確定一個(gè)具體的比例，各地人民的生活水平不一，所以醫(yī)療基金承擔(dān)的比例也有所不同。

　　責(zé)任編輯：席艷