[案例描述]

王雅芬于1993年從北京一所大學的校辦工廠退休。2003年，王雅芬生了一場重病，前后花去的醫(yī)療費用為4萬元，而王雅芬的退休工資實際上只有1000元。因此，王雅芬在病愈后要求學校報銷醫(yī)療費用。學校認為，作為國家撥款的事業(yè)單位，目前國家還沒有規(guī)定要為工作人員辦理社會醫(yī)療保險的義務，而且王雅芬還不是事業(yè)單位編制的成員，不能享有醫(yī)療保險；校辦工廠也不是純粹的企業(yè)編制，也不能承擔王雅芬的醫(yī)療費用。王雅芬無奈之下將大學告到了大學所在地的勞動爭議仲裁委員會，要求學校全額支付自己已經付出的醫(yī)療費用。

經過仲裁委員會的調查，得知事情確實如上所述。仲裁委員會認為，雖然大學確實屬于國家的事業(yè)單位，但是大學聘用的工人和其他勞動者所形成的關系應當屬于勞動法調整范圍，基于勞動法和社會保障法建立的各項社會保險制度，大學也應當遵照實行，不能有例外。王雅芬雖然是退休職工，但是在國家實行醫(yī)療保險制度后，學校也應當為退休的員工建立這種關系，以保障這些員工的身體健康權。當然，員工個人也要承擔一部分醫(yī)療費用。根據調查核實的結果，在當年醫(yī)療保險起付線以下的費用800元，應當由王雅芬自行承擔，高出最高限額的8000元也應當由王雅芬自行承擔，在其他階段王雅芬也要按照比例承擔，最后學校承擔了不到3萬元的費用，王雅芬的家人和親屬承擔了1萬多元的醫(yī)療費用。

[案例分析]

參加醫(yī)療保險的參保人員生病或意外受傷(工傷除外)需要看病治療時，其所產生的醫(yī)療費用首先可以由其醫(yī)保個人賬戶支付，即在看病結賬時，可以首先從其醫(yī)?？?/a>的存款余額中支付，當然參保人員也可以自行支付。當醫(yī)療費用超過醫(yī)療保險制度規(guī)定的醫(yī)療費用的起付標準、又低于醫(yī)療費用最高支付限額時，職工的醫(yī)療費用主要從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金中支付，個人則按照一定比例負擔一部分。對于超過醫(yī)療保險制度規(guī)定的最高支付限額部分的醫(yī)療費用可以通過辦理的商業(yè)保險等其他途徑解決。如果參保人員沒有辦理商業(yè)性質的醫(yī)療保險，則超出最高支付限額以上的部分還是由其個人支付，這部分經費就往往要靠參保人員使用自己的積蓄或者由其家人和親屬籌集資金負擔。

根據國家目前的規(guī)定，一般各社會統(tǒng)籌地區(qū)制定的醫(yī)療保險費報銷的起付標準控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額一般控制在當地職工年平均工資的4倍左右。

為了方便參保人員就醫(yī)看病，有些地方政府的保險機構作出了規(guī)定，參保人員看大病已經不用自己先行負擔醫(yī)療費用，在個人承擔部分比例費用后，可以依據定點醫(yī)院的檔案記載，直接由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金承擔其余部分。北京市政府在2006年就作出了這樣的規(guī)定，這樣就可以有效地減輕參保人員就醫(yī)時先行墊付醫(yī)療費用的負擔，對于經濟支付能力較弱的參保人員無疑提高了保障的效力。

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