【案例描述】

被保險人黃先生因腦瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天壇醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費31735.87元，被保險人在治療結(jié)束后向公司提出索賠申請。

【案例評析】

1、 被保險人1996年11月1日投保住院醫(yī)療特約，1998年5月22日因患腦瘤住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的90天保險觀察期。一般保險公司在該險種條款規(guī)定自本特約生效九十日起或續(xù)保起開始負保險責(zé)任。從特約生效以后九十日這段時間就是保險觀察期。保險公司為什么要設(shè)定保險觀察期呢？保險公司擬訂的保險費率是針對健康人群的風(fēng)險設(shè)計的，承擔(dān)其在投保前，身體健康在投保后患病的風(fēng)險，有些已患疾病的客戶特別渴望得到保險保障，他們往往與健康人群一道向保險公司投保。保險公司在制訂費率時沒有含蓋這部份人的風(fēng)險。保險費率的厘定是已概率論為基礎(chǔ)，它是針對風(fēng)險的或然性來計算出來。并不包括確定的風(fēng)險。已患疾病的客戶是確定，這部分客戶投保，保險公司就必將額外支出大量費用，從而破壞了保險公司的償付能力，損害廣大客戶的整體利益。為了克服那些帶病投保的客戶帶來的惡性風(fēng)險，保險公司采用設(shè)定保險觀察期的方法。

2、 依據(jù)住院醫(yī)療保險特約條款規(guī)定應(yīng)賠付的費用包括西藥費10328.79元，中成藥5元，手術(shù)費1466元，化驗921.20元，X光2.5元，輸氧68元，治療費13548.94元，房費558元，制劑606.90元，診療費155元，CT費2056元，核磁1678元，共計31394.33元，按分檔累進計算保險金為（5000-1000）×60% +（20000-5000）×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保險人在向我公司申請理賠前已在平安保險公司理賠10000元，剩余21394.33元醫(yī)療費未予賠償。由于住院醫(yī)療保險是補償型保險，賠付金額不能超過實際花費，因此被保險人在平安公司報銷后的余款21394.33元，就是我公司實際賠付額。