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標簽： 改革
中國應借鑒發(fā)達國家公立醫(yī)院改革經(jīng)驗
2016-11-22 08:00:13
無憂保
舉辦公立醫(yī)院是政府承擔保障國民健康職能的主要途徑之一，以公立醫(yī)院為主的國家醫(yī)療服務模式是當前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式。國家醫(yī)療服務模式的優(yōu)點是，宏觀健康產(chǎn)出較高、公平性較好、成本較低。上世紀80到90年代，面對排隊時間長、設備和技術落后等問題，英國等國家普遍采取了籌資方和服務方分開、擴大醫(yī)院自主權、鼓勵醫(yī)院競爭等被稱為“內部市場化”的改革，這些辦法固然提高了以利潤、收入等為衡量的醫(yī)療機構微觀績效，但是沒有提高醫(yī)療服務體系的宏觀績效，還導致了公平性下降、質量降低、惡性競爭、過度醫(yī)療、體系分割、管理成本上升等問題。90年代末以來，由于上述問題的暴露，各國都調整了改革方向，通過醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合、加強內部合作、改善內部管理、強化監(jiān)督考核與問責、擴大民主參與等辦法，來提高公立醫(yī)院的績效。
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主體，這些國家改革的經(jīng)驗值得我們借鑒。
英國國家醫(yī)療服務模式的改革
英國是歐洲最早建立國家醫(yī)療服務制度（NHS）的國家。上世紀90年代，英國政府對公立醫(yī)院實行內部市場化改革，即政府只承擔出資者職能，在服務提供上鼓勵公立醫(yī)院開展競爭。這一改革開始時提高了醫(yī)院積極性，但是也帶來了醫(yī)療服務協(xié)作關系被破壞、醫(yī)院為追逐利潤損害患者利益、重復建設、過度醫(yī)療等問題。1997年之后，英國政府調整了公立醫(yī)院改革的方向，提出“是協(xié)作而不是競爭有助于提高醫(yī)療服務的效率”，把提高質量、改善患者滿意度為目標，以增加投入、改善治理、促進合作、加強問責為方向，采取一系列措施提高公立醫(yī)院績效。主要內容是：
（一）大幅度增加投入
1997到2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護士人數(shù)分別增加56％和26％，是英國歷史上醫(yī)療投入增加最快的時期，這些措施大大緩解了排隊等問題，有利于實現(xiàn)病人為中心、擴大患者選擇權、進一步縮短患者等候時間，到2008年年底，病人手術預約時間最長不超過18個星期。這些進展為其他改革奠定了基礎。
（二）改革管理體制，加強籌資職能和服務職能更好合作
雖然在形式上仍然保持了地方衛(wèi)生局（購買者）和醫(yī)院集團（服務者）的隸屬關系，但是規(guī)定醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，實際上恢復了籌資和服務職能的合一。
（三）建立全面考核與問責制度
鼓勵醫(yī)院開展以質量和績效為目標的競爭。“內部市場”時期那種以利潤為導向、以競爭和購買為手段的激勵機制，轉化為以質量和績效為目標、以考核和問責為手段的激勵機制。設立獎勵基金，鼓勵醫(yī)生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節(jié)約成本、提高效率的創(chuàng)新成果。轉變企業(yè)化、法人化的醫(yī)院管理方式，建設專業(yè)化的院長隊伍，提倡按照醫(yī)療本身的規(guī)律辦醫(yī)院，對院長只考核醫(yī)療質量和內部管理，不考核經(jīng)濟指標。
（四）建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能
英國加大投入，改變原來各自為政的區(qū)域性或者醫(yī)院內部計算機系統(tǒng)，通過整合的醫(yī)療信息系統(tǒng)，使得病人的電子病歷在全英國通行。信息系統(tǒng)有著服務預約、健康教育、醫(yī)院管理、費用支付、質量監(jiān)管、考核評估、遠程醫(yī)療和人員培訓等多種職能，為患者選擇醫(yī)院、醫(yī)生提供依據(jù)；為政府加強監(jiān)管、考核評估提供手段；為醫(yī)務人員提高技術、減少差錯提供幫助。
（五）改革支付方式，加強公立醫(yī)院財務的預算管理
通過“按結果付費”的方式控制醫(yī)療費用上漲，這是對傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式的重大變革，把醫(yī)院的預算和醫(yī)療服務效率等綜合指標掛鉤，2007年度，按結果付費制度已經(jīng)覆蓋了三分之二的服務。2006年以來，加強醫(yī)院財務管理，一是要求醫(yī)院在財務預算中做出盈余，并嚴格執(zhí)行財務預算；二是對上一年度產(chǎn)生赤字的醫(yī)院削減預算；三是根據(jù)地區(qū)的實際情況調整預算，如果醫(yī)院出現(xiàn)赤字，政府有權力解雇醫(yī)院主要負責人。通過這三項措施嚴格控制醫(yī)院的費用增長。
（六）增加患者在醫(yī)院管理中的作用
強化患者權益和權利，傾聽患者呼聲。自2008年開始，通過網(wǎng)絡公布所有社區(qū)醫(yī)生的信息，由群眾對社區(qū)醫(yī)生進行評議，設立獎勵基金；患者對醫(yī)院的評價結果，和醫(yī)院的財政投入、待遇掛鉤；醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要政策出臺之前，邀請幾千位一線醫(yī)務人員聽取意見；醫(yī)院吸收當?shù)鼐用瘛⒗嫦嚓P者參加管理委員會，發(fā)揮熟悉當?shù)厍闆r的優(yōu)勢，開展民主管理。英國是公立醫(yī)院比例最高的西方國家，其加強公立醫(yī)院管理的一系列改革措施值得借鑒。
其他實行公立醫(yī)院模式歐洲國家的改革
北歐國家和新西蘭的醫(yī)療衛(wèi)生制度和英國類似，不同的是，醫(yī)療衛(wèi)生主要是由地方政府負責。21世紀以來，改革的主要趨勢是：
（一）醫(yī)院管理由分散走向集中
長期以來，北歐國家的醫(yī)院主要由地方政府負責籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫(yī)院；丹麥將原來14個郡運營的醫(yī)院集中到5個大區(qū)管理；瑞典也在2010年進行類似改革。醫(yī)院集中管理是要解決幾個問題：一是加強醫(yī)療資源的區(qū)域統(tǒng)籌，解決區(qū)域差異過大的問題；二是厘清中央和地方的責任，由于醫(yī)療是選舉中的重大問題，地方政府會以民意為借口，不斷要求中央政府增加投入，但是又不負起管理的責任，導致中央政府上收管理權；三是有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務的規(guī)模效應，擴大患者選擇的范圍。
（二）改革管理體制，籌資和服務合一
新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫(yī)院轉制為自主的公司，四個地區(qū)醫(yī)保機構作為購買者，向公立或者私立醫(yī)院購買服務。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內部市場帶來的協(xié)商費用太高，服務提供者之間缺乏協(xié)作。2010年把購買和服務的職能整合，放在一個機構，醫(yī)院成為地方衛(wèi)生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務的機構，社區(qū)醫(yī)生也被整合起來。
（三）改革支付方式，控制醫(yī)療費用
瑞典在20世紀90年代也引入了內部市場機制，90年代后期，公眾對醫(yī)療體系滿意度從68％下降到58％，是歐盟下降最大的國家，1998年社會民主黨上臺之后，更加強調部門之間的合作。挪威于1997年引入“以業(yè)務為基礎”的籌資方式，改變了對醫(yī)院定額撥款的辦法，而是按照醫(yī)院覆蓋患者的數(shù)量和病種確定撥款，目前，60％的撥款是定額補助，而按業(yè)務的撥款占40％。丹麥2000年開始引入按照業(yè)務量進行償付的費用支付方式，大部分基金是總額預付，而10％－20％左右的撥款要與業(yè)務量掛鉤。
（四）建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)
瑞典、丹麥和挪威三國初級衛(wèi)生保健中心幾乎都建立了電子健康檔案，但是由于衛(wèi)生系統(tǒng)的分權管理，各地的標準不統(tǒng)一，給進一步整合帶來一定困難。丹麥在未來幾年的改革方向是，建立電子處方，記錄全部藥品銷售情況，提高藥品治療質量；實行健康記錄上網(wǎng)查詢；進行跨國合作。瑞典自2002年開始，建立了聯(lián)通政府部門、醫(yī)院和保險機構的醫(yī)療信息系統(tǒng)。
法國的公立醫(yī)院改革
所謂社會保險模式，是指國家舉辦社會醫(yī)療保險或者強制居民購買商業(yè)保險，以實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋，國家并不直接提供醫(yī)療服務，政府職能主要體現(xiàn)為籌集資金和監(jiān)管。在這種模式下，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的調控主要是通過籌資的手段，但是近年來，對醫(yī)療服務機構的管理和調控也在逐步加強。
法國醫(yī)療在籌資上是社會保險模式，在服務上以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院床位占總數(shù)的70％。近二十年來，法國醫(yī)療衛(wèi)生體制并未進行根本調整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強公立醫(yī)院的監(jiān)督管理。其中，公立醫(yī)院管理有許多有效經(jīng)驗，值得我們借鑒。主要做法是：一是加強立法，凡是醫(yī)療機構的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須要嚴格執(zhí)行《法國醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)院改革法》。二是加強對院長管理，醫(yī)院正副院長都是國家公務員，由國家衛(wèi)生部門和地方政府機構任命、考核和管理，重點醫(yī)院的院長由總理任命，其他醫(yī)院院長由衛(wèi)生部部長任命。三是加強對院長的培訓。國家公共衛(wèi)生高級學院是國家培養(yǎng)醫(yī)院院長的唯一學院，院長必須接受培訓才能走上領導崗位，培訓內容為15個月課程和5個月實習，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓的院長約60－80名。四是信息公開透明，醫(yī)院有財務自主權，但是所有支付都要經(jīng)過政府支付中心審核，各項財務數(shù)據(jù)都是公開透明的，隨時可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。五是建立公立醫(yī)院評級制度。對醫(yī)院實行A－F六個等級管理，定期對醫(yī)院實行評審，醫(yī)院一旦被列入F級，則要在最短時間內進行整改，否則將予以批評、教育甚至勒令停業(yè)。
法國的衛(wèi)生服務系統(tǒng)績效水平，在2010年曾被世界衛(wèi)生組織評為第一名，其對公立醫(yī)院系統(tǒng)的管理值得借鑒。
美國退伍軍人公立醫(yī)院改革
在美國的醫(yī)療體系中，由美國政府舉辦的退伍軍人醫(yī)療體系 （簡稱VA體系）是一個相對獨立的部分，也是世界上最大的公立醫(yī)療體系之一，由1400家醫(yī)院組成。進入新世紀以來，這個體系經(jīng)過一系列改革，成為美國公認的績效最好的醫(yī)療機構，也成為21世紀以來全球公用事業(yè)改革的一個亮點。其主要經(jīng)驗是：
（一）構建整合穩(wěn)定的醫(yī)療服務體系
VA體系是一個相對穩(wěn)定、獨立的系統(tǒng)，與患者之間的關系持續(xù)接近一生，不像參加其他保險項目的患者那樣在不同保險之間經(jīng)常轉換。在這種激勵機制下，醫(yī)療體系關心的就是患者長期的健康，更加有動力做好成本控制、預防保健等具有長期效益的工作。
（二）利用信息系統(tǒng)提高績效
VA體系是世界上最早全面使用信息系統(tǒng)的醫(yī)療體系。由于其半軍事化的管理體制，信息系統(tǒng)很快實現(xiàn)了全面覆蓋、互聯(lián)互通、資源共享，極大地提高了醫(yī)療服務的質量和效益。美國預防禽流感時，疫苗有限，VA系統(tǒng)可以在幾小時內通過對患者健康資料的分析，選擇最有必要注射疫苗的人，并通過手機通知本人，這是其他醫(yī)療系統(tǒng)都沒有做到的。
（三）實行嚴格的問責和績效考核制度
明確政府部門和醫(yī)院之間層層授權的關系，加強問責。退伍軍人醫(yī)療管理局與各個大區(qū)機構簽訂績效管理合同，績效管理的情況與其待遇掛鉤。
（四）對醫(yī)生實施績效工資制度
基本工資由職位和級別決定；績效工資由治療結果、等待時間、病人人數(shù)、病人滿意度、模范個人行為、教學、創(chuàng)新、國家利益等因素決定?？冃ЧべY的總額不僅和個人的表現(xiàn)掛鉤，也和醫(yī)院的總體績效掛鉤。
VA體系的成功經(jīng)驗，特別是建設信息系統(tǒng)的經(jīng)驗，在美國那種條塊分割的醫(yī)療體系下很難推廣。而我國具有統(tǒng)一的公立醫(yī)院網(wǎng)絡，具有網(wǎng)絡效應和規(guī)模效應，可以借鑒其經(jīng)驗，對公立醫(yī)院進行重構，提高管理水平。
對我國公立醫(yī)院改革的啟示
這幾個國家對我國公立醫(yī)院改革的啟示：第一，落實政府對公立醫(yī)院的投入和監(jiān)管責任，是公立醫(yī)院有效發(fā)揮作用的前提。第二，密切醫(yī)療保障和醫(yī)療服務之間的協(xié)作，有利于降低交易成本，使公立醫(yī)院產(chǎn)生正確激勵。第三，提高公立醫(yī)院績效，既要靠競爭，更要在競爭失靈的環(huán)節(jié)加強治理，以質量和績效為目標，建立完善的考核制度，加強問責。第四，構建上下聯(lián)通、整合協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，有利于促進資源共享，減少浪費，控制費用。第五，建設醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，促進信息互聯(lián)互通，是提高公立醫(yī)院治理能力的有力手段。
（作者單位：國務院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟研究部）
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