0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
唐均：“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的前景和問(wèn)題
2016-11-23 08:00:10
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】:《意見(jiàn)》中與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的部分，核心議題是“積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革”。這是在大目標(biāo)，即“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)”之下，與“意見(jiàn)”的主題“價(jià)格”相關(guān)的一個(gè)小目標(biāo)。
最近出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），用了包括小標(biāo)題和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在內(nèi)的317個(gè)字的篇幅，專(zhuān)門(mén)闡述了關(guān)于“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的“意見(jiàn)”?！兑庖?jiàn)》中與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的部分，核心議題是“積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革”。這是在大目標(biāo)，即“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)”之下，與“意見(jiàn)”的主題“價(jià)格”相關(guān)的一個(gè)小目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”；手段是“同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接”。衡量醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，則要兼顧三個(gè)利益攸關(guān)的主體，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金和人民群眾，前者是“發(fā)展可持續(xù)”，中者是“可承受”，后者是“負(fù)擔(dān)不增加”。
理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，肯定是人民群眾十分關(guān)心的一件大事。曾經(jīng)的以“產(chǎn)業(yè)化”、“市場(chǎng)化”為目標(biāo)的“醫(yī)改”，10年前使醫(yī)療改革走了一段彎路，最后被判定為“不成功”。實(shí)際上，醫(yī)療領(lǐng)域因?yàn)榛旧鲜轻t(yī)生說(shuō)了算，醫(yī)院說(shuō)了算，所以有著天然壟斷的特性。一般認(rèn)為，個(gè)中原因是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)，其實(shí)在現(xiàn)實(shí)中已然演化為權(quán)力不對(duì)稱(chēng)。什么權(quán)力？專(zhuān)業(yè)權(quán)力！
市場(chǎng)機(jī)制或價(jià)格機(jī)制有一個(gè)假設(shè)的前提，就是供給方和需求方在各個(gè)方面都是勢(shì)均力敵的，在這樣的力量均勢(shì)下公平交易才會(huì)有保證。但是，如上所述，在醫(yī)療領(lǐng)域中，供需雙方，亦即醫(yī)患雙方，強(qiáng)弱對(duì)比如此懸殊。因此可以斷言，市場(chǎng)機(jī)制或價(jià)格機(jī)制，在這里是難以發(fā)揮作用的。因此，醫(yī)療服務(wù)一定要有來(lái)自外部的強(qiáng)大的監(jiān)督、控制和調(diào)節(jié)機(jī)制。
顯而易見(jiàn)，在《意見(jiàn)》中，把監(jiān)督、控制和調(diào)節(jié)的重任賦予了“醫(yī)保”。對(duì)于占絕大多數(shù)的“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“醫(yī)保基金支付的服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)”。因此，人民群眾“負(fù)擔(dān)不增加”，就要看醫(yī)患之外的第三方——醫(yī)保的能力，包括支付能力的大小了。從某種意義上說(shuō)，醫(yī)保調(diào)控能力的強(qiáng)弱，恐怕要取決于其支付能力的大小。
國(guó)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們，人口老齡化進(jìn)程的加快，則很有可能會(huì)削弱醫(yī)保的支付能力。前段時(shí)間媒體熱炒：2014年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7083億元，比2009年增加4218億元，年均增長(zhǎng)近兩成。實(shí)際上，如果將2014年的數(shù)據(jù)與2009年相比，實(shí)際上增加了147.23%。平均到5年，應(yīng)該是29.45%。似乎應(yīng)該是將近三成。
為什么2009年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)支出增加很快？一個(gè)顯然被忽視了的原因就是：建國(guó)后“嬰兒潮”時(shí)期出生的那一代人進(jìn)入老齡階段了。2009年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員5527萬(wàn)人；2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員7255萬(wàn)人。兩相比較，從2009年到2014年5年中，參保退休人員的絕對(duì)數(shù)增加了1728萬(wàn)人，增加1／3。老年人的醫(yī)療費(fèi)用肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)支出絕對(duì)金額的增加應(yīng)該與此有很大的關(guān)系。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，一定要預(yù)作準(zhǔn)備。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的脆弱性也許出乎領(lǐng)導(dǎo)的意料，不未雨綢繆，恐怕會(huì)措手不及。
在“意見(jiàn)”中，仍有4處提到了“市場(chǎng)”。這4處分別涉及“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”（1處提及）、“競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)”（2處提及）和“藥品實(shí)際交易價(jià)格”（1處提及）。前兩點(diǎn)應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題，“非公立”和“個(gè)性化”的醫(yī)療服務(wù)，本就應(yīng)該是市場(chǎng)屬性，恐怕必須按市場(chǎng)規(guī)律辦。
后一點(diǎn)，“藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成”，從理論上講也能自圓其說(shuō)。按照這個(gè)說(shuō)法，政府應(yīng)該會(huì)放棄以往通過(guò)行政手段來(lái)控制藥品價(jià)格的做法，當(dāng)然這會(huì)有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。但是，這并不能理解為藥價(jià)完全放開(kāi)，《意見(jiàn)》中似將“控費(fèi)”的主體換成了醫(yī)保。
藥品的生產(chǎn)銷(xiāo)售是一個(gè)環(huán)節(jié)甚多的交易鏈，涉及到支付藥費(fèi)的患者，采購(gòu)并開(kāi)方售藥的醫(yī)院，生產(chǎn)并銷(xiāo)售藥物的藥企，還有提供藥品原料的化工或其他企業(yè)。如此之長(zhǎng)的交易鏈，醫(yī)保的“控費(fèi)”之手能夠都?jí)虻弥鴨?？最近媒體披露，一些價(jià)格低廉但療效甚好的藥品，因?yàn)樯嫌蔚脑蠞q價(jià)，而下游的藥價(jià)受限，結(jié)果是藥企減少甚至不再生產(chǎn)，致使藥品從市場(chǎng)上消失了。
總而言之，作以上分析是想防患于未然，光靠市場(chǎng)和社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制改革恐怕仍有欠缺，政府該出手時(shí)仍須出手。既包括必要的監(jiān)督、控制和調(diào)節(jié)，也包括必不可少的國(guó)家財(cái)政支持。要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸷腿嗣袢罕姼鞯闷渌⒉缓?jiǎn)單。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府支出越多，人民群眾的支出就越少。
雖然以經(jīng)濟(jì)學(xué)“公共物品”理論的視角，用外部性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性來(lái)衡量，可能會(huì)將醫(yī)療服務(wù)排除在“公共產(chǎn)品”以外。這也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)是“私人產(chǎn)品”，應(yīng)該由市場(chǎng)解決。但是，由此推而廣之，可以說(shuō)社會(huì)保險(xiǎn)所及都是“私人產(chǎn)品”。英國(guó)倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院的格倫內(nèi)斯特認(rèn)為：“我們所關(guān)注的人類(lèi)服務(wù)雖然也帶有一些公共產(chǎn)品的特征，但基本上還是屬于私人產(chǎn)品。”但是，這些私人產(chǎn)品中所蘊(yùn)含的社會(huì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)人和家庭無(wú)法抵御的。在這里，市場(chǎng)是失靈的，所以還是需要國(guó)家和社會(huì)給予充分的保護(hù)。
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