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美國(guó)醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的政治維度
2016-11-24 08:00:10
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】:在美國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史演變過(guò)程中，無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的建立，還是二戰(zhàn)后醫(yī)療保障制度的發(fā)展，或者當(dāng)今醫(yī)療保障制度的改革，無(wú)不與美國(guó)的政治制度和政治體制有著非常密切的關(guān)系。
在美國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史演變過(guò)程中，無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的建立，還是二戰(zhàn)后醫(yī)療保障制度的發(fā)展，或者當(dāng)今醫(yī)療保障制度的改革，無(wú)不與美國(guó)的政治制度和政治體制有著非常密切的關(guān)系。其中，美國(guó)的政治體制和政治集團(tuán)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的影響最直接最具代表性。
一、美國(guó)政治體制與美國(guó)醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展
美國(guó)三權(quán)分立的政治體制對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生了直接的影響，其影響主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療保障事務(wù)的管理體制和對(duì)醫(yī)療保障權(quán)責(zé)的劃分上。與美國(guó)的政治體制相適應(yīng)，美國(guó)醫(yī)療保障制度的管理體制也是分權(quán)式管理，實(shí)行縱向與橫向分權(quán)相結(jié)合的方式。
一方面，與美國(guó)聯(lián)邦體制相適應(yīng)，聯(lián)邦政府與州和地方政府在醫(yī)療保障管理上實(shí)行縱向分權(quán)。隨著美國(guó)聯(lián)邦政治體制的變化，美國(guó)醫(yī)療保障制度管理中的聯(lián)邦政府與地方政府的關(guān)系也先后經(jīng)歷了由下而上，然后再由上而下的發(fā)展過(guò)程。在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立之前，信奉保守主義政治理念的美國(guó)聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障的管理方面可以說(shuō)是幾乎無(wú)所作為，政府崇尚“無(wú)為而治”。而到了20世紀(jì)30年代大蕭條的時(shí)候，基于當(dāng)時(shí)緊迫的社會(huì)形勢(shì)，聯(lián)邦政府被迫承擔(dān)了醫(yī)療保障管理的主要責(zé)任，并向社會(huì)提供部分醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目，從此聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障管理中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。二戰(zhàn)后，隨著美國(guó)醫(yī)療保障制度的擴(kuò)張與發(fā)展，在“向貧困開(kāi)戰(zhàn)”和建設(shè)“偉大社會(huì)”運(yùn)動(dòng)中，聯(lián)邦政府醫(yī)療保障的管理職能被進(jìn)一步強(qiáng)化。但是，20世紀(jì)70年代末以后，美國(guó)的政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)發(fā)生了巨大變化，1974年的石油危機(jī)引發(fā)了美國(guó)數(shù)年的經(jīng)濟(jì)滯脹，經(jīng)濟(jì)滯脹在理論上直接導(dǎo)致合作聯(lián)邦主義的破產(chǎn)。為了復(fù)蘇經(jīng)濟(jì)，美國(guó)對(duì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整。與經(jīng)濟(jì)調(diào)整相適應(yīng)，需要對(duì)中央政府與地方政府的職能劃分進(jìn)行重新界定。于是，20世紀(jì)80年代以后，美國(guó)開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保障管理體制中中央政府與地方政府的關(guān)系進(jìn)行改革。
20世紀(jì)80年代以后，保守主義的政治哲學(xué)推動(dòng)了醫(yī)療保障管理體制的變革，此后的美國(guó)歷屆政府都強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障管理體制的分權(quán)和權(quán)力下放。保守主義認(rèn)為，聯(lián)邦中央政府對(duì)醫(yī)療保障事務(wù)的過(guò)多干預(yù)，既不利于醫(yī)療保障制度自身的發(fā)展，也給政府自身背上了沉重的財(cái)政包袱，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障管理中腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。因此，保守主義者主張改革美國(guó)醫(yī)療保障管理體制，強(qiáng)調(diào)盡量發(fā)揮州和地方政府的作用，逐步減少中央政府的權(quán)限和責(zé)任。以保守主義著稱(chēng)的里根總統(tǒng)上臺(tái)后，著手改革聯(lián)邦中央政府與地方政府的關(guān)系，將聯(lián)邦中央政府承擔(dān)的一部分醫(yī)療保障責(zé)任轉(zhuǎn)移給州和地方政府，大大減少了聯(lián)邦中央政府的負(fù)擔(dān)。1982年，里根總統(tǒng)雖然迫于政治斗爭(zhēng)的壓力在國(guó)情咨文中提出要把大部分醫(yī)療保障項(xiàng)目接管下來(lái)，但是同時(shí)把大約470億美元的福利和救濟(jì)項(xiàng)目全部讓地方政府負(fù)責(zé)，進(jìn)一步把管理權(quán)和責(zé)任推向地方政府。20世紀(jì)90年代以后，聯(lián)邦中央政府與地方政府權(quán)責(zé)的劃分出現(xiàn)了新的模式，即改變了過(guò)去讓地方政府過(guò)多負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障項(xiàng)目費(fèi)用的做法，聯(lián)邦政府利用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式減輕地方政府的經(jīng)濟(jì)壓力。1996年克林頓政府再次提出要把提供醫(yī)療保障的責(zé)任從聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移到州政府，但是同時(shí)撥給各州一筆資金，地方政府并不需要為此進(jìn)行資金配套。這樣既增加了地方政府的管理責(zé)任，又減輕了他們的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障的管理權(quán)力繼續(xù)下放。
總之，從美國(guó)醫(yī)療保障制度管理體制的歷史發(fā)展來(lái)看，在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立前以地方政府為管理主體，現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立后在一段歷史時(shí)期內(nèi)注重發(fā)揮聯(lián)邦政府的主導(dǎo)作用，再到20世紀(jì)80年代里根政府的新聯(lián)邦主義，以及后來(lái)克林頓政府、布什政府以及當(dāng)今奧巴馬政府對(duì)醫(yī)療保障管理權(quán)力下放的深化，美國(guó)中央與地方政府間對(duì)醫(yī)療保障權(quán)責(zé)的劃分體現(xiàn)了美國(guó)政治體制的變化特點(diǎn)和趨勢(shì)，它是美國(guó)政治體制的發(fā)展變化在醫(yī)療保障管理體制上的反映和體現(xiàn)。
另一方面，受美國(guó)三權(quán)分立的政治體制的影響，美國(guó)醫(yī)療保障管理體制也實(shí)行橫向分權(quán)。美國(guó)醫(yī)療保障管理體制在橫向上可以分為制度決策、行政管理和監(jiān)督與監(jiān)管三大塊。其橫向分權(quán)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)為：醫(yī)療保障的決策機(jī)構(gòu)、行政管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，同時(shí)也互相制衡。
美國(guó)醫(yī)療保障橫向管理體制的這一特點(diǎn)體現(xiàn)在美國(guó)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和運(yùn)行上。從美國(guó)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和運(yùn)行來(lái)看，美國(guó)醫(yī)療保障管理組織主要包括政府組織、社團(tuán)組織以及私營(yíng)組織等。政府組織是依據(jù)美國(guó)法律建立的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，主要包括社會(huì)保障咨詢(xún)委員會(huì)、聯(lián)邦社會(huì)保障局、社會(huì)保障和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會(huì)、財(cái)政部、國(guó)稅局及勞工部等管理機(jī)構(gòu)，這些管理機(jī)構(gòu)根據(jù)各自的職責(zé)負(fù)責(zé)不同醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理，各司其職，又互相監(jiān)督與制約。其中，美國(guó)聯(lián)邦社會(huì)保障總局管理的項(xiàng)目主要是老年、遺屬和傷殘保險(xiǎn)計(jì)劃，其職責(zé)主要是按月支出各種社會(huì)保障金，兌現(xiàn)各種社會(huì)保障待遇；醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會(huì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保障資金的收支管理，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)信托基金進(jìn)行運(yùn)營(yíng)以實(shí)現(xiàn)保障增值；財(cái)政部是社?；?/a>信托董事會(huì)的具體辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保障財(cái)政計(jì)劃并監(jiān)管計(jì)劃的執(zhí)行；勞工部的職能主要是維護(hù)參加醫(yī)療保障人員的受保障權(quán)利，另外還要監(jiān)管各種私營(yíng)的醫(yī)療和退休計(jì)劃；國(guó)稅局在醫(yī)療保障管理中的職能主要是負(fù)責(zé)征收醫(yī)療保障稅費(fèi)，并負(fù)責(zé)記錄所有個(gè)體經(jīng)營(yíng)人員的社會(huì)保障號(hào)。除此以外，還有針對(duì)一些特殊醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理機(jī)構(gòu)，比如健康與公益服務(wù)部，其中的公共健康服務(wù)局負(fù)責(zé)醫(yī)療保健事務(wù)。同時(shí)，各級(jí)政府還與慈善機(jī)構(gòu)、志愿組織、企業(yè)以及其它私營(yíng)組織相互配合，分工協(xié)作。
另外，在美國(guó)還活躍著大量依據(jù)法律建立的包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性的各種社團(tuán)管理組織，如美國(guó)的發(fā)達(dá)的慈善團(tuán)體組織，醫(yī)療領(lǐng)域的“藍(lán)盾”和“藍(lán)十字”協(xié)會(huì)和一些依法建立的專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金管理公司等私營(yíng)組織。在所有這些管理體系中，無(wú)論是政府管理組織之間還是非政府管理組織之間，或者政府管理組織與非政府管理組織之間，它們既相互獨(dú)立又互相配合，其設(shè)立和運(yùn)行是美國(guó)分權(quán)型政治體制的再現(xiàn)和具體化。
二、美國(guó)政治集團(tuán)與美國(guó)醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展
在美國(guó)，醫(yī)療保障問(wèn)題是各政治集團(tuán)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，由于不同的政治集團(tuán)代表不同階級(jí)階層的利益，各政治集團(tuán)從維護(hù)本政治集團(tuán)的利益和立場(chǎng)出發(fā)，紛紛提出自己的政見(jiàn)。它們之中的任何一個(gè)政治集團(tuán)，都想方設(shè)法推行自己的醫(yī)療保障發(fā)展構(gòu)想，所以不同的政治集團(tuán)都會(huì)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生不同程度的影響。
1.美國(guó)兩黨制對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國(guó)是兩黨制的國(guó)家，在美國(guó)兩黨制影響下，醫(yī)療保障制度往往被當(dāng)作兩黨政治斗爭(zhēng)的工具。這種影響突出表現(xiàn)在歷屆總統(tǒng)選舉中，在選舉前和選舉過(guò)程中，各政黨的總統(tǒng)候選人總是給選民許下種種承諾，把為選民增加福利作為其拉攏選民的幌子。民主黨代表著中下層的利益，他們主張?zhí)岣吖椭鞫惵?，擴(kuò)大醫(yī)療保障項(xiàng)目，提高醫(yī)療保障水平，他們針對(duì)共和黨的減稅政策和私有化改革進(jìn)行激烈地批評(píng)，但是他們?cè)卺t(yī)療保障財(cái)政危機(jī)和政府赤字面前也束手無(wú)策；共和黨代表的是大資產(chǎn)階級(jí)的利益，出于維護(hù)本階級(jí)利益的考慮，他們主張降低稅收，削減醫(yī)療保障項(xiàng)目，降低醫(yī)療保障水平，主張進(jìn)行醫(yī)療保障私有化改革。圍繞著包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會(huì)政策，兩黨經(jīng)常展開(kāi)激烈的競(jìng)爭(zhēng)。比如1992年克林頓上任后，為了扭轉(zhuǎn)日益惡化的財(cái)政狀況，著手進(jìn)行社會(huì)保障制度改革。克林頓政府為了取得美國(guó)中下層民眾的支持，提出在減少財(cái)政赤字方面富人應(yīng)該多承擔(dān)一些責(zé)任，主張向富人征稅。1996年8月，克林頓簽署了曾經(jīng)兩度被國(guó)會(huì)予以否決的《社會(huì)福利改革法案》，其改革重點(diǎn)是弱化聯(lián)邦中央政府在醫(yī)療保障管理體制中的責(zé)任，大力發(fā)展非政府醫(yī)療保障項(xiàng)目，拓寬自愿捐款、民間籌款、社會(huì)福利事業(yè)收入等資金來(lái)源渠道，使美國(guó)醫(yī)療保障制度朝著私營(yíng)化和多元化的方向發(fā)展，在醫(yī)療保障資金的使用上實(shí)行分權(quán)制度，聯(lián)邦政府用一攬子撥款計(jì)劃把醫(yī)療保障基金使用權(quán)力授予州和地方政府。而美國(guó)共和黨的“鷹派”人物，堅(jiān)持把削減福利項(xiàng)目和降低醫(yī)療保障水平作為平衡預(yù)算的首要途徑，其目的是通過(guò)這個(gè)辦法來(lái)讓民主黨喪失在黑人和中下層選民中的威信。醫(yī)療保障制度改革成了美國(guó)兩黨政治的工具。
2.美國(guó)壓力集團(tuán)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國(guó)權(quán)力的布局是一種分權(quán)制衡結(jié)構(gòu)，除了兩黨之外，在決策者和選民之間還存在一些“緩沖地帶”——壓力集團(tuán)。壓力集團(tuán)是指具有利益關(guān)聯(lián)性，遵循共同的行動(dòng)準(zhǔn)則向社會(huì)提出利益要求的共同體。關(guān)于壓力集團(tuán)，希爾斯曼曾經(jīng)有過(guò)這樣的解釋?zhuān)簭膶?duì)政策制定的權(quán)力和影響出發(fā)，政府可以看作是第一層次的政策制定者，政黨和壓力集團(tuán)屬于第二層次的政策制定者，而新聞媒介則是政黨和壓力集團(tuán)發(fā)揮其作用的輿論工具。美國(guó)被認(rèn)為是典型的多元主義民主政體國(guó)家，多元主義政體的本質(zhì)特征是權(quán)力分散化多元化，各利益主體都表達(dá)自己的利益訴求，利用組織的力量對(duì)決策者施壓。美國(guó)壓力集團(tuán)數(shù)目和種類(lèi)之多，堪稱(chēng)世界之最。壓力集團(tuán)在美國(guó)的社會(huì)生活中扮演著重要的角色，這些壓力集團(tuán)往往以政治團(tuán)體的身份展開(kāi)活動(dòng)，通過(guò)影響社會(huì)輿論和政府的決策來(lái)達(dá)到自己的目的，是美國(guó)公共決策的重要社會(huì)基礎(chǔ)。美國(guó)醫(yī)療保障制度改革直接影響著各壓力集團(tuán)的利益，因此在每次醫(yī)療保障制度改革過(guò)程中，壓力集團(tuán)總是積極奔走，到處呼吁，向政府施加壓力。
美國(guó)的公共政策，往往是各種壓力集團(tuán)討價(jià)還價(jià)相互磋商的結(jié)果。由于壓力集團(tuán)對(duì)美國(guó)國(guó)會(huì)議員的選舉和政府官員的任命乃至總統(tǒng)選舉都有舉足輕重的影響，因此，美國(guó)政府在制定公共政策時(shí)，必須充分考慮到各壓力集團(tuán)的利益要求，綜合平衡各壓力集團(tuán)的利益訴求。在美國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展過(guò)程中，壓力集團(tuán)曾經(jīng)多次開(kāi)展活動(dòng)，對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展起到重要的推動(dòng)作用。比如在1961年至1963年間，美國(guó)南方爆發(fā)了一場(chǎng)反對(duì)美國(guó)落后的社會(huì)保障制度的“社會(huì)保障權(quán)利運(yùn)動(dòng)”，他們對(duì)美國(guó)主流社會(huì)漠視社會(huì)保障的態(tài)度不滿(mǎn)，要求公平合理的社會(huì)保障權(quán)利。在這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)下，不但推動(dòng)了美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展,迫使政府制定了醫(yī)療保健和醫(yī)療援助計(jì)劃,還使美國(guó)社會(huì)的社會(huì)保障觀(guān)念發(fā)生很大變化，社會(huì)保障作為公民權(quán)利的觀(guān)念深入人心，政府和社會(huì)各級(jí)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)在壓力集團(tuán)的抗議壓力下也改變了對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的歧視與鄙夷觀(guān)念，他們逐漸降低了對(duì)申請(qǐng)社會(huì)救濟(jì)者的家計(jì)調(diào)查，提高了管理效率。
再如，在上世紀(jì)90年代，克林頓總統(tǒng)入主白宮后，針對(duì)日益嚴(yán)重的財(cái)政危機(jī)，在其“新誓約”里曾決心要對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革，但是由于壓力集團(tuán)的阻撓最終導(dǎo)致改革方案流產(chǎn)。奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政之初也曾把醫(yī)療改革和福利改革當(dāng)作他任期內(nèi)的兩大改革目標(biāo)，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社會(huì)各種壓力集團(tuán)特別是勞工聯(lián)合會(huì)的既得利益，各壓力集團(tuán)從各自的利益出發(fā)，展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論，并由此發(fā)展成黨派之爭(zhēng)，向政府施加壓力。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)等對(duì)奧巴馬醫(yī)改方案激烈抨擊，連當(dāng)初支持他競(jìng)選的一些社會(huì)團(tuán)體也反對(duì)他的醫(yī)改施政方案。美國(guó)相關(guān)媒體調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：自?shī)W巴馬醫(yī)改方案讓公眾討論以來(lái)，美國(guó)民眾對(duì)奧巴馬醫(yī)改方案支持率降至42%，不支持率卻飆升至53%，甚至對(duì)奧巴馬本人的支持率也跌至48%。壓力集團(tuán)的影響導(dǎo)致奧巴馬醫(yī)改最終未取得預(yù)期效果。
（作者單位：泰山醫(yī)學(xué)院；山東農(nóng)業(yè)大學(xué)）
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