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唐均：長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的關(guān)系及分工
2016-11-25 08:00:12
無憂保
【導(dǎo)讀】:從社會保險的歷史看，德國在19世紀(jì)80年代率先建立起疾病保險、工傷保險和養(yǎng)老保險三大社會保險制度，到20世紀(jì) 20年代又建立了失業(yè)保險制度。此后，歐美各國紛紛仿效。到二戰(zhàn)以后，發(fā)達(dá)國家以上述社會保險制度為核心建立起“福利國家”和社會保障制度。
4月末，在江蘇南通參加了“長期護(hù)理保險制度設(shè)計論壇”，會上有一個環(huán)節(jié)，專門討論了“醫(yī)療保險與長期照護(hù)保險”的關(guān)系。參會的還有長期以來研究長期照護(hù)問題的臺灣亞洲大學(xué)的葉玲玲教授和東南大學(xué)的張曉教授，通過與他們的交流，對上述問題有了更進(jìn)一步的認(rèn)識。
從社會保險的歷史看，德國在19世紀(jì)80年代率先建立起疾病保險、工傷保險和養(yǎng)老保險三大社會保險制度，到20世紀(jì) 20年代又建立了失業(yè)保險制度。此后，歐美各國紛紛仿效。到二戰(zhàn)以后，發(fā)達(dá)國家以上述社會保險制度為核心建立起“福利國家”和社會保障制度。
1952年的國際勞工大會，通過了《社會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》，公約中規(guī)定了疾病、傷殘、老年、遺屬、生育、失業(yè)和工傷等七種社會保險制度。但在世界各國具體的制度運行中，疾病和生育常常被并入醫(yī)療保險系列，老年、傷殘和遺屬常常被并入養(yǎng)老保險系列，所以基本上還是四大保險。這種格局一直延續(xù)到20世紀(jì) 80年代。
然而，在社會保險制度問世一個世紀(jì)之后，第五種社會保險制度——長期照護(hù)保險誕生了。張曉的研究表明，20世紀(jì)70年代在美國出現(xiàn)了商業(yè)保險性質(zhì)的長期護(hù)理保險，社會保險性質(zhì)的護(hù)理保險則最先由以色列于1986年推出。1994年，德國也頒布了護(hù)理保險法，并對后來其他國家的類似制度產(chǎn)生了重要的影響。
為什么護(hù)理保險制度較其他社會保險制度晚了整整100年呢？這自然是因應(yīng)社會需要而決定的。二戰(zhàn)后至今，和平的環(huán)境整個世界的社會經(jīng)濟狀況發(fā)生了巨變，人口老齡化就是這些重要的變化之一。到20世紀(jì)80年代，世界上主要的工業(yè)國家都邁入了老齡社會的門檻。老齡化使社會保障制度，尤其是歐洲的“福利國家”感受到了前所未有的財政壓力。在四大社會保險制度中，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險壓力更甚。
尤其是醫(yī)療保險，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是疫苗和抗菌素的發(fā)現(xiàn)，上個世紀(jì)中期以后，全世界都逐漸擺脫了急性傳染病大規(guī)模侵害的威脅，繼而進(jìn)入了一個慢性病的時代。老齡化的到來，使這樣的發(fā)展趨勢顯得更加突出。以往從屬于醫(yī)療的護(hù)理和康復(fù)，變得越來越重要。這使醫(yī)療費用不斷上漲，同時使醫(yī)療保險倍感壓力。
于是，社會保險制度家族中的老五——長期護(hù)理保險應(yīng)運而生。這項保險制度的面世，顯然是為了解除醫(yī)療保險之危機。其中變化的過程大致是這樣的：
首先是將原來作為醫(yī)療服務(wù)一部分的基礎(chǔ)護(hù)理，亦即日常生活照料，從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來，單列為長期照料服務(wù)，并將其歸入社會服務(wù)的范疇。這樣做，目的很明確，因為全世界都一樣，凡是服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊，成本就上去了。
其次，則是把一部分護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也逐漸地劃歸社會服務(wù)這一邊，長期照料服務(wù)就變成了長期照護(hù)服務(wù)。顯而易見，這樣做，是要更多地把醫(yī)療服務(wù)變成社會服務(wù)。于是，護(hù)理與康復(fù)也被分成了兩個部分，一部分是醫(yī)療性質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)，一部分是生活照料性質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)。前者的目標(biāo)是治愈和恢復(fù)，而后者的目標(biāo)是維持和延緩。于是，前者被劃入成本較高的醫(yī)療服務(wù)，后者則被劃入成本較低的社會服務(wù)。
綜上所述，長期照護(hù)服務(wù)實際上是將原來屬于醫(yī)療范疇的一部分服務(wù)劃分出來，歸到社會服務(wù)的范疇中。因為社會服務(wù)的經(jīng)濟成本和機會成本都大大低于醫(yī)療服務(wù)，長期照護(hù)服務(wù)就是用這樣的方式幫了醫(yī)療服務(wù)一個大忙。同樣，因為有了獨立運作的為長期照護(hù)服務(wù)籌措資金的長期照護(hù)保險制度，也減輕了為醫(yī)療服務(wù)籌措資金的醫(yī)療保險制度的沉重負(fù)擔(dān)。
為了說明這個變化，可以看日本介護(hù)制度中的“護(hù)士”和“介護(hù)士”。日語中的“介”，可以理解為“準(zhǔn)”或“亞”的意思。“介護(hù)士”，在護(hù)理和康復(fù)的技能方面會遜于護(hù)士，主要從事日常生活照料，并以維持自理能力、延緩機能衰退為目的對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)。
現(xiàn)在，有一些地方試行了一些改革措施，就是將醫(yī)院中的一部分服務(wù)轉(zhuǎn)移到長期照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中，并以醫(yī)療保險的資金支付部分服務(wù)成本。這樣的做法，常常把長期照護(hù)看作醫(yī)療服務(wù)的一部分，或是一個子項目。試行的結(jié)果也確實減輕了醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)，所以一時在全國傳為經(jīng)驗。
但是，僅僅作這樣的解構(gòu)是不足以解除醫(yī)療保險的后顧之憂的，因為在服務(wù)和資金的安排上仍然難以做到對每一個有需求的服務(wù)對象都一視同仁。于是，就產(chǎn)生了與政府辦的老年服務(wù)機構(gòu)同樣的弊病，能住進(jìn)機構(gòu)，就能享受一定的福利或保險待遇；不能入住，就享受不到同等待遇。久而久之，這就成了另一種特權(quán)，甚至與腐敗扯上關(guān)系。
綜合以上的分析，在中國，目前需要做兩件事情：一是大量地建立康復(fù)醫(yī)院；二是盡快建立長期照護(hù)保險。
關(guān)于康復(fù)醫(yī)院，參照國際經(jīng)驗，當(dāng)一個人身體不適，去醫(yī)院就醫(yī)，首先是去綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，主要是診斷、治療或手術(shù)。按國際經(jīng)驗，這個階段一般在7天之內(nèi)完成。然后，一部分可治愈的病人就帶著醫(yī)囑轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)院，在那里可以得到較長時間的護(hù)理和康復(fù)，直至痊愈。另一部分不能治愈的病人，主要是老年人和殘疾人，則轉(zhuǎn)移到長期照護(hù)機構(gòu)，在那里得到生活照料，并進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)。
有了這樣的功能性劃分，可以大大減輕醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)。上述醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院提供的是醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該主要由醫(yī)療保險支付費用。社會服務(wù)性質(zhì)的長期照護(hù)的費用，則由長期照護(hù)保險或者相關(guān)的政府補貼來支付。
另外，就是要建立獨立運行的長期照護(hù)保險制度，可以是社會保險，也可以是商業(yè)保險加政府補貼，主要是為老年人，尤其是為失能老人的長期照護(hù)籌措資金。對于這一點，已有長文發(fā)表，這里不再贅述。
聲明一下，以上的說法不是要否定一些地方創(chuàng)造的經(jīng)驗。而是說，如果理清了醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的關(guān)系和分工，按國際經(jīng)驗去作制度安排，會進(jìn)一步降低服務(wù)成本，這對老齡化時代的醫(yī)療服務(wù)和長期照護(hù)服務(wù)都有明顯的益處。
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