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養(yǎng)老服務(wù)：“十三五”要什么和不要什么
2016-11-25 08:00:12
無憂保
【導(dǎo)讀】:老年服務(wù)要走向市場(chǎng)化，就必須讓政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在同一起跑線上起跑，但這種“醉駕選擇”已經(jīng)很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)檎k的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在設(shè)施設(shè)備上是大部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法比擬的。所以“滿意”層面的政策選擇，是逐漸減少并最終停止對(duì)政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，讓政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也真正參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中來。要以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引有需要的老人入住，同時(shí)贏取合理的利潤(rùn)。
2015年，是 “十二五”規(guī)劃實(shí)施的最后一年。按照常規(guī)，這一年也必然是緊鑼密鼓地討論和制定“十三五”規(guī)劃的一年。至于規(guī)劃頒布和實(shí)施，那可能就要等到2016年兩會(huì)期間或更晚一些。當(dāng)然，在2016—2020年的下一個(gè)五年規(guī)劃中，不管是獨(dú)立成章還是與其他民生保障的內(nèi)容合并在一起，恐怕依然少不了“老年服務(wù)”或“老年產(chǎn)業(yè)”這一塊。
因?yàn)閺?013年下半年開始，便陸續(xù)做了幾個(gè)與老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)相關(guān)的課題，所以對(duì)與此相關(guān)的話題就會(huì)給予更多的關(guān)注。實(shí)際上，對(duì)老年服務(wù)的研究從1997年就開始了。當(dāng)時(shí)幫上海市民政局設(shè)計(jì)了一個(gè)老年服務(wù)體系的改革方案。后來因?yàn)榉N種原因，目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。眨眼間，18年過去了。在此期間，一直在跟蹤中國(guó)老年服務(wù)的發(fā)展過程。其中有亮點(diǎn)，譬如民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的隊(duì)伍一直在發(fā)展壯大并逐漸為社會(huì)公眾所接受；當(dāng)然也有曲折，有干擾，這些“負(fù)能量”有些來自政府，也有些來自資本。對(duì)此作反思，當(dāng)年設(shè)計(jì)改革方案時(shí)作出的一些基本判斷依然還是很有參考價(jià)值的：
第一個(gè)基本判斷是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該有自我生存、自我發(fā)展的生命力。最主要的是，這是完全可以做到的，而毋需把發(fā)展的希望完全寄托于政府補(bǔ)貼。根據(jù)多年的觀察，一個(gè)有50張床位的機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)得當(dāng)，是能夠做到自負(fù)盈虧的。更為合適的規(guī)模是200—400張床位，經(jīng)營(yíng)得當(dāng)，能有5—8%的利潤(rùn)；出類拔萃的，利潤(rùn)率能到12%。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，能夠在幾十年中穩(wěn)定地獲得這樣水平的利潤(rùn)，投資者應(yīng)該是可以接受的。
但是，機(jī)構(gòu)的規(guī)模若是再大，其經(jīng)營(yíng)的難度就與床位數(shù)成正比了?，F(xiàn)在有些地方，動(dòng)輒有成千上萬床位的機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，這是違反養(yǎng)老服務(wù)的客觀規(guī)律的。之所以出現(xiàn)這樣的狀況，其一，是由于地方政府的政績(jī)沖動(dòng)，因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)的政績(jī)考核，近年來一直為“床位數(shù)”這個(gè)指標(biāo)所左右；其二，是資本（譬如國(guó)有企業(yè)、金融企業(yè)和房地產(chǎn)商）的介入，表面上是貪大求洋，實(shí)質(zhì)上可能是搶占地皮，于是便要一味地“做大”。
在國(guó)內(nèi)已經(jīng)習(xí)慣地把養(yǎng)老服務(wù)稱作為“產(chǎn)業(yè)”。因?yàn)橛⑽膯卧~“Industry”既可譯成“工業(yè)”，也可譯成“產(chǎn)業(yè)”，于是就有研究者將兩者聯(lián)系到一起，強(qiáng)調(diào)按大工業(yè)的模式來建設(shè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。于是，在實(shí)踐中，“做大”也就有了理論基礎(chǔ)。平心而論，在大工業(yè)時(shí)代，以上的政策思路有一定的道理。發(fā)達(dá)國(guó)家也曾經(jīng)歷了興辦大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的過程，但是效率和效果皆不佳。如今到了全球化的后工業(yè)時(shí)代，情況更是發(fā)生了變化。在國(guó)際上，產(chǎn)業(yè)發(fā)展的取向出現(xiàn)了多樣化、個(gè)性化的特點(diǎn)，尤其像老年服務(wù)這樣的人對(duì)人的服務(wù)產(chǎn)業(yè)，適度小型化趨勢(shì)非常明顯。當(dāng)前，老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)以100—200人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最為流行。
對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的適度小型化，上海一位老年服務(wù)經(jīng)營(yíng)者講了這樣一番道理：為什么軍隊(duì)的構(gòu)成要以連為基本單位？因?yàn)檐婈?duì)的戰(zhàn)斗力是建立在凝聚力之上的，而要有凝聚力，主官最起碼要能夠叫出每一個(gè)戰(zhàn)士的姓名。120—150個(gè)人，是普通人對(duì)人名和人臉對(duì)應(yīng)記憶的上限。他認(rèn)為，建立在人對(duì)人服務(wù)基礎(chǔ)上的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)也是同樣的道理。如果院長(zhǎng)能夠親切地叫出每一個(gè)老人的姓名，那就會(huì)有一種如同住在家里一樣的溫馨氛圍，這樣的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)就容易辦好。
另一方面，老年服務(wù)不能脫離老人一生居住的城市和社區(qū)，因?yàn)槟抢镉欣先耸煜さ牡乩砗腿宋沫h(huán)境，尤其是人際關(guān)系。有研究者提出了“原居安老”的概念，很有道理，這樣的安排蘊(yùn)含著對(duì)老人的精神和心理的撫慰——有這樣的安排時(shí)可能并不顯山露水，但沒有這樣的安排卻會(huì)使老人焦慮不安乃至抑郁，對(duì)健康十分不利。所以，將機(jī)構(gòu)建在偏遠(yuǎn)的郊區(qū)是不妥的。在某“高峰論壇”上，居然有這樣一種意見：在一線城市郊區(qū)建大型的“養(yǎng)老社區(qū)”，將老人“導(dǎo)出”，這樣“市場(chǎng)原教旨主義”的建議令人不寒而栗，希望這只是隨便說說而已。
第二個(gè)基本判斷是，要將老年服務(wù)從潛在需求變成有支付能力支持的有效需求?，F(xiàn)在講老年服務(wù)有多大多大的需求，在大多數(shù)情況下講的都是潛在的需求，因?yàn)檫@些需求背后常常并沒有可靠的支付能力的支撐?，F(xiàn)在很多研究者講老年服務(wù)，開口閉口就是美國(guó)怎么樣，歐洲怎么樣，日本怎么樣。但是，按中國(guó)的國(guó)情，與發(fā)達(dá)國(guó)家最大的差異，就是中國(guó)的老人基本上是一個(gè)中低收入群體，而發(fā)達(dá)國(guó)家的老人卻是一個(gè)高收入群體。這是因?yàn)槿缃癜l(fā)達(dá)國(guó)家的老人，是經(jīng)歷了戰(zhàn)后資本主義發(fā)展的黃金時(shí)期的那一代人，所以他們的財(cái)富積累相對(duì)是比較充裕的。而在同一時(shí)期，如今的中國(guó)老人正生活在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下。
2015年，中國(guó)城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員的基本養(yǎng)老金經(jīng)過“十一連調(diào)”后，平均水平達(dá)到了2200元左右。按一般的規(guī)律，中國(guó)收入分配的現(xiàn)狀常常是65—70%的人在平均線以下，也就是說在近8000萬的企業(yè)退休人員中，有5200—5600萬人養(yǎng)老金還不足2200元。更有數(shù)以億計(jì)的“城鄉(xiāng)居民”，他們的基本養(yǎng)老金剛剛從每月55元調(diào)整到70元。制定“十三五”規(guī)劃，不接這個(gè)地氣就是大忽悠。所以，在中國(guó)，高端養(yǎng)老（包括養(yǎng)老地產(chǎn)，養(yǎng)老金融）只是一種“小眾需求”，完全交給市場(chǎng)就行，并不需要政府去著力規(guī)劃，更不需要給什么優(yōu)惠政策。
正因?yàn)闈撛诘男枨鬅o法轉(zhuǎn)化為有效需求，對(duì)于老年服務(wù)，我們可以觀察到一個(gè)“怪圈”：一方面，我們聲稱對(duì)老年人提供服務(wù)照護(hù)需要700萬張床位，但目前只有494萬張，差距仍然較大；另一方面，2013年，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)僅收養(yǎng)老年人307萬人，床位利用率是62%，空置率達(dá)到38%。如果單算民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一般認(rèn)為，床位空置率高達(dá)40—50%。
在老年服務(wù)領(lǐng)域，即將成為歷史的“十二五”規(guī)劃給我們留下的最重要的遺產(chǎn)就是“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系框架。但是，現(xiàn)在流行的“90—7—3”或“90—6—4”的說法是有缺陷的。目前中國(guó)的2億老人中，有4000萬是失能老人，其中又有1000萬是完全失能老人。如果從需要出發(fā)制定規(guī)劃，應(yīng)該是“80—15—5”。這就是說，80%健康或輕微失能的老人，可以居家養(yǎng)老；15%部分失能的老人則可以社區(qū)養(yǎng)老，而5%的完全失能的老人最好是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。
“十三五”規(guī)劃，在老年服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該找到一個(gè)突破口，這就是先把5%的完全失能老人的問題解決了。因?yàn)槔先艘坏┩耆?，不但自己痛苦不堪，還會(huì)牽扯全家都不得安生。要讓老人有尊嚴(yán)、無痛苦地走完人生最后一程，就應(yīng)該創(chuàng)造條件讓完全失能的老人進(jìn)住老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。按照現(xiàn)在中等水平的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本核算（不算醫(yī)藥費(fèi)），一線城市大概需要5000左右，二三城市大概需要3000元上下。從某種意義上說，完全失能老人的需求實(shí)際上是穩(wěn)定的，而且時(shí)間也是有限的（有研究表明平均為44個(gè)月）。所以，對(duì)有一定支付能力的人，完全可以以保險(xiǎn)的方式——既可以考慮社會(huì)保險(xiǎn)，也可以考慮市場(chǎng)化的保險(xiǎn)——來籌措資金，關(guān)鍵是政府的決策。對(duì)于沒有支付能力或支付能力不足的人，政府應(yīng)該承擔(dān)起責(zé)任來：一是給參加保險(xiǎn)的中等收入群體適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠；二是對(duì)低收入群體，則可以采取直接補(bǔ)貼老人或幫助老人購(gòu)買服務(wù)的方式來滿足需要。
對(duì)于完全失能的老人，說穿了，在人生的最后階段，長(zhǎng)期照護(hù)所需的資金也是有限且穩(wěn)定的。老人的收入多一點(diǎn)，自己的支付能力就強(qiáng)一點(diǎn)，政府的負(fù)擔(dān)就會(huì)輕一點(diǎn)；反之，自己的支付能力弱，政府的負(fù)擔(dān)就會(huì)重一點(diǎn)。當(dāng)然，還有一種可能，政府如果不愿承擔(dān)更大的責(zé)任，老人的日子就難過，甚至很凄慘。
對(duì)于15%的部分失能老人，可以在街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)社區(qū)建立老年日間照護(hù)中心，提供老人日托服務(wù)。日間照料中心應(yīng)該有20—50個(gè)床位的規(guī)模，視有需要的老人的數(shù)量而定。老年日間照護(hù)中心可以和街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)社區(qū)的老年活動(dòng)中心、老年健康服務(wù)中心辦在一起，同時(shí)還可以繼續(xù)延伸到家庭，為居家老人提供必要的服務(wù)。
對(duì)于80%健康和輕微失能的老人，主要應(yīng)該是居家養(yǎng)老，準(zhǔn)確的說法是在社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老。可以考慮以居家養(yǎng)老津貼的方式，使一部分中年以上的勞動(dòng)力人口，包括“年輕老人”，擔(dān)負(fù)起照護(hù)家中的“老老人”的重任。按中國(guó)社會(huì)的傳統(tǒng)習(xí)慣，讓家人服侍老人是天經(jīng)地義的，但為此而放棄工作和收入，對(duì)中低收入家庭在經(jīng)濟(jì)上又是難以承受的。如果把照護(hù)家中的老人也看成是社會(huì)勞動(dòng)，給予一定的補(bǔ)貼則是公平合理的。這也許是一種投入最少，效益最大的政策選擇。更應(yīng)該指出的是：這是當(dāng)前正在興起的一種國(guó)際趨勢(shì)。北歐國(guó)家是原創(chuàng)，繼而擴(kuò)散到歐洲，現(xiàn)在在東亞地區(qū)，譬如日本、韓國(guó)、新加坡、臺(tái)灣和香港，都已經(jīng)實(shí)行或正在考慮實(shí)行類似的政策。
“十二五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)了老年服務(wù)的“社會(huì)化”，其實(shí)，老年服務(wù)的“專業(yè)化”問題也應(yīng)該（或許更應(yīng)該）得到重視。當(dāng)一個(gè)人生活可以自理時(shí)，吃飯、洗澡等日常生活瑣事都是個(gè)人問題；但是，當(dāng)一個(gè)人生活不能自理時(shí)，幫助老人吃飯、洗澡，等等，就都成了專業(yè)技術(shù)。所以，并不是有場(chǎng)地設(shè)備，再雇幾個(gè)人，就能提供合格的老年服務(wù)。尤其在社區(qū)這一層面，光靠街道、居委會(huì)是難以提供專業(yè)服務(wù)的。再說，從上個(gè)世紀(jì)80年代中期開始倡導(dǎo)社區(qū)服務(wù)，但迄今為止，除了做成了一些“窗口”，哪個(gè)城市有居民真正能夠普遍享用的社區(qū)服務(wù)？
所以，應(yīng)該讓專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)向基層延伸，向社區(qū)輻射。社區(qū)日間照料中心可以由專業(yè)機(jī)構(gòu)連鎖經(jīng)營(yíng)，然后以此為依托，再延伸到居民家庭，為居家老人服務(wù)。如果采用居家養(yǎng)老津貼的方式讓家人照護(hù)老人，還應(yīng)該在基層社區(qū)建立相應(yīng)的社會(huì)工作機(jī)構(gòu)，對(duì)被照護(hù)的老人的狀況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)實(shí)施照護(hù)的家人定期進(jìn)行必要的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。
最后強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，就是政府再也不要投入大量的資金去興辦事業(yè)性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)了。事業(yè)性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因?yàn)橛姓?cái)政補(bǔ)貼，收費(fèi)低，設(shè)施好，入住的老人無形中就獲得了一種特權(quán)，所以大多人滿為患。有些地方，政府辦的養(yǎng)老院只面向有權(quán)有勢(shì)的特殊人群，這就又成了腐敗的溫床。十多年前，民政部已經(jīng)下決心不再自己辦養(yǎng)老院，但最近幾年在一些地方又蜂擁而起了。老年服務(wù)要走向市場(chǎng)化，就必須讓政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在同一起跑線上起跑，但這種“醉駕選擇”已經(jīng)很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)檎k的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在設(shè)施設(shè)備上是大部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法比擬的。所以“滿意”層面的政策選擇，是逐漸減少并最終停止對(duì)政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，讓政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也真正參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中來。要以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引有需要的老人入住，同時(shí)贏取合理的利潤(rùn)。而政府的資金用來支持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，可選擇的途徑是直接支持有需要但缺乏支持能力的老人。這又回到本文開始時(shí)提出的一個(gè)判斷，規(guī)模適度的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只要服務(wù)質(zhì)量有保證，是可以贏取利潤(rùn)并由此獲得自我生存、自我發(fā)展的生命力的。
作者：唐均 （中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員）
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