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唐均：京津冀一體化，醫(yī)療資源如何布局？
2016-11-25 08:00:12
無憂保
【導(dǎo)讀】:2015年兩會召開時，又有媒體報道，從天津代表團和河北代表團傳出消息，京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要已經(jīng)編制完成，審定通過后將很快出臺。報道中披露，相關(guān)的規(guī)劃有的已經(jīng)落實到“細則”這一層面，包括交通一體化細則、環(huán)保一體化細則和產(chǎn)業(yè)一體化細則；據(jù)說還確定了“時間進
提出“京津冀一體化”的設(shè)想，有一段時間了。雖然媒體上常有報道，譬如說有關(guān)專家披露，京津冀一體化發(fā)展規(guī)劃整體方案會在某個時點出臺。但是，至今還是“只聽樓梯響，不見人下來”。2015年兩會召開時，又有媒體報道，從天津代表團和河北代表團傳出消息，京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要已經(jīng)編制完成，審定通過后將很快出臺。報道中披露，相關(guān)的規(guī)劃有的已經(jīng)落實到“細則”這一層面，包括交通一體化細則、環(huán)保一體化細則和產(chǎn)業(yè)一體化細則；據(jù)說還確定了“時間進程表”。
然而，以上媒體披露的信息，與曾經(jīng)炒得很熱的教育、醫(yī)療等領(lǐng)域的京津冀一體化，似乎均無直接的聯(lián)系。按我們熟知的“經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑”的理論，先完成交通、環(huán)保和產(chǎn)業(yè)的一體化布局，是可以理解的。屬于上層建筑的教育、醫(yī)療領(lǐng)域，在發(fā)展過程中略顯滯后，也符合規(guī)律。因為只有交通便利了，經(jīng)濟融合了，環(huán)保落實了，進一步考慮教育和醫(yī)療等領(lǐng)域的一體化才會有堅實的基礎(chǔ)。
在這樣的現(xiàn)實背景下，要單獨討論醫(yī)療資源的京津冀一體化如何布局，確實有相當(dāng)?shù)碾y度。不過，既然說到難，那就從困難和問題著手。因為回避困難和問題談理想，常常會不接地氣。
首先，從京津冀二市一省的醫(yī)療資源配置看，北京自不待說，天津也實力超群，就是河北其實在全國也屬上乘。如今的醫(yī)院，都有自己的利益考量，總希望自己能夠保有和維持一個穩(wěn)定的客戶群體，而且規(guī)模越大越好。對于政府機構(gòu)，現(xiàn)在考核也很嚴(yán)，各級政府都要自己的政績。所以，公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政機構(gòu)，對于病人異地就醫(yī)和醫(yī)保資金外流，實際上是非常在乎的。這些問題，會不會造成京津冀三個行政區(qū)域間的體制性障礙？而且在醫(yī)療保障體制不變的前提條件下，體質(zhì)性障礙實際上是否是難以克服的？
其次，醫(yī)療服務(wù)實際上是人對人的服務(wù)。所以，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中，人的因素，即醫(yī)護人員的因素，其實是第一位的。以此為前提，想簡單地用搬遷醫(yī)院的方式來平衡分布不均的醫(yī)療資源，恐怕也是困難重重的。現(xiàn)在的人力資源配置，即使對專業(yè)人員，也至少是行政配置和市場配置并行的。醫(yī)院的搬遷不是設(shè)施設(shè)備的搬遷，醫(yī)護人員流失了，醫(yī)院的搬遷就是空話。
前段時間，曾提出關(guān)于醫(yī)療資源布局的一個新的設(shè)想，即打破按行政區(qū)劃層級部署醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的固有慣習(xí)，同時也消除醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的所有制界限（無論公立民營），而代之以根據(jù)實際需要和醫(yī)療服務(wù)本身的發(fā)展規(guī)律來對醫(yī)療資源進行適當(dāng)重組的思路。竊以為，這可能會對建立京津冀一體化的醫(yī)療服務(wù)體系有一點幫助。
醫(yī)療資源的現(xiàn)實分布，自有其的歷史原因。幾十年甚至上百年的傳承，才形成了如今的大格局，輕易改動談何容易？何況，在當(dāng)今世上，醫(yī)療資源總是稀缺資源。此處所說的醫(yī)療資源稀缺，不僅是指建設(shè)一個高等級醫(yī)院所需的場地和設(shè)施設(shè)備等硬件投入的昂貴，更是指高素質(zhì)的醫(yī)護人員的短缺，還要考慮長期以來形成的醫(yī)院內(nèi)部管理機制的獨特性和可持續(xù)性。在如今醫(yī)療服務(wù)體制下，高素質(zhì)的醫(yī)護人員向一些名牌醫(yī)院集中，恐怕有其本身的客觀規(guī)律性。如果用行政手段來進行干預(yù)，使之在地域上均衡化或均等化，可能對醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提升并不利。將一個名牌醫(yī)院搬遷了，甚至拆解了，最大的風(fēng)險是：這個醫(yī)院的名牌效應(yīng)，很有可能也就隨之被削弱乃至被解構(gòu)了。
根據(jù)以上的分析，制定相應(yīng)的對策或許需要設(shè)定兩個基本原則，即既要尊重已經(jīng)形成的醫(yī)療資源分布格局的歷史傳承，又要進一步使之在服務(wù)的地域和人群方面有相對的公平性和合理性。乍一看，這兩個原則似乎造就的是一個兩難的議題，但其實可以考慮以一種相反相成的策略來達到相反相成的目標(biāo)。能夠同時符合這兩個原則的相應(yīng)對策，可以用改革中常說的一句“準(zhǔn)套話”來表達，這就是“盤活存量，發(fā)展增量”。
歷史分布格局下的醫(yī)療資源，可以被看作存量。相應(yīng)的對策，不是改變，尤其不能用行政手段去改變，而是“盤活”。在這里，盤活的主要意思應(yīng)該是充分挖掘潛力，主要是挖掘醫(yī)護人員的潛力。
顯而易見，醫(yī)院的硬件是不能隨便挪動的；但人是活的，而且據(jù)說越挪越活。關(guān)鍵在于怎么挪？現(xiàn)在政策上允許醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)，但是，如果如何“多點”任由醫(yī)護人員個人決定，那恐怕也是會亂了套的。所以，對于醫(yī)護人員的“挪”，還是要有一定的規(guī)則，包括要走一定的程序。
光有存量，顯然還是不夠，因為現(xiàn)實中的這點存量本來就不敷使用，而挖潛的空間也不是太大。對于這一點，在各種媒體上可以經(jīng)?？吹结t(yī)生護士的吐槽。所以，一定要發(fā)展增量，同時使存量向增量中滲透，最終融合，以此來挖掘存量的潛力。然而，還有一個問題：增量在哪里？從現(xiàn)在的形勢看，可以說可能主要在民營醫(yī)院。
政府投資辦公立醫(yī)院，有兩個缺陷。因為政府的醫(yī)療服務(wù)體系的布局，常常是根據(jù)行政區(qū)劃而不是根據(jù)實際需要來部署的；而且在這樣的布局中，任何一個層級辦的醫(yī)院，哪怕是社區(qū)醫(yī)院，一個模式，都得是綜合醫(yī)院，不然在編制上就可能會“吃虧”。這樣的慣習(xí)，一時半會還真扳不過來。民營醫(yī)院，一般來說，對市場需求更為敏感，有可能在按行政區(qū)劃布局的公立醫(yī)院體系的疏漏處，扮演“拾遺補闕”的角色，以尋找自己生存和發(fā)展的空間。
根據(jù)國際經(jīng)驗，按實際需要建構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系是由三個層次構(gòu)成的。第一層次是綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，病人在這里首先進行檢查和診斷，然后是治療或手術(shù)。但在這一層面的時間并不長。有專家介紹，譬如在美國，這一階段平均才7天。然后，病人會帶著醫(yī)囑轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)院，到那里進行休養(yǎng)和康復(fù)，得到悉心的護理直到痊愈出院。還有一個層面是為那些已經(jīng)沒有可能治愈的病人準(zhǔn)備的，那就是長期照護的服務(wù)機構(gòu)。
按以上的分析，京津冀地區(qū)的大醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，都可以通過并購、合作或聯(lián)營等方式，建立起上述的醫(yī)療—康復(fù)—長期照護體系。通過這樣“醫(yī)療服務(wù)鏈”，達到使醫(yī)療服務(wù)布局均衡化或均等化的目標(biāo)。
一個病人，可以首先到在特大城市（譬如北京、天津）或大中城市（譬如石家莊、唐山等）的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院——那里集合了京津冀地區(qū)最好的醫(yī)護人員和配備了最好的硬件設(shè)備——進行檢查和診斷，然后是治療或手術(shù)，這一階段平均時間為7天。然后轉(zhuǎn)入設(shè)在離家盡可能近的康復(fù)醫(yī)院——醫(yī)護人員和硬件設(shè)備毋需最好，只需合格——進行休養(yǎng)和康復(fù)，得到悉心的護理直到痊愈出院，或者在離家盡可能近的長期照護機構(gòu)得到護理和生活照料。在新體制中，醫(yī)護人員，無論高級、中級或低級，都能人盡其才；硬件設(shè)施，也都能物盡其用。
在這個醫(yī)療—康復(fù)—長期照護體系中，康復(fù)醫(yī)院的所有制可以是公立的、也可以是民營的，也可以是最時髦的“混合所有制”。但目前可能會以民營醫(yī)院為主，因為公立醫(yī)院，哪怕層級再低，也許一時還不具備這樣的“覺悟”。當(dāng)然，政府醫(yī)療行政部門的規(guī)劃和引導(dǎo)也很重要。有了這樣的新體制，醫(yī)護人員的內(nèi)部流動和多點執(zhí)業(yè)也就容易規(guī)范了。
最后，要建成這樣的醫(yī)療—康復(fù)—長期照護體系，京津冀之間的醫(yī)療保險制度就不能各自為政，而要融為一體。當(dāng)然，這需要時間，慢慢改變，一蹴而就是不現(xiàn)實的。問題還是要充分考慮各利益相關(guān)方的實際利益，要以共贏的體制和機制來誘導(dǎo)，而最忌諱的則是生硬的行政干預(yù)。
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