0571-22931819
標(biāo)簽： 社會(huì)
國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化及其啟示
2016-11-27 08:00:09
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:一、引言中共十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)。
一、引言
中共十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)?！盵1](P15)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011－2015年)》、新修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》均提出我國(guó)要建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。全國(guó)各地也紛紛出臺(tái)相應(yīng)的政策文件，如上海市提出了建成“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局的目標(biāo)，北京市提出了建成“9064”養(yǎng)老服務(wù)格局的目標(biāo)。“但仔細(xì)分析相關(guān)政策條文就可以發(fā)現(xiàn)，其主要是針對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)缺乏力度，90％居家自理養(yǎng)老的老年人更無(wú)具體的政策支持?！盵2](P5)
針對(duì)地方政府過(guò)分強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老而忽略社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀，學(xué)界表達(dá)了自己的關(guān)注與擔(dān)憂。鄭功成指出：“西方的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有其深厚的文化背景，即使如此，歐美國(guó)家的老年人也并非喜歡入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而是大多在高齡、失能或半失能狀態(tài)下選擇入住養(yǎng)老院，近幾年在歐洲一些國(guó)家出現(xiàn)社會(huì)福利去機(jī)構(gòu)化的傾向，表明社會(huì)福利模式不僅要植根國(guó)情，而且要與時(shí)俱進(jìn)地發(fā)展?！盵2](P5)金炳徹指出，當(dāng)前國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)呈現(xiàn)去機(jī)構(gòu)化趨勢(shì)，“社會(huì)福利的中心將從以機(jī)構(gòu)福利為主轉(zhuǎn)到以社區(qū)福利為主”[3](P27)。丁建定指出，“國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷了一個(gè)從機(jī)構(gòu)化到去機(jī)構(gòu)化進(jìn)而走向居家養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程”[4](P22)。
由此，關(guān)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展路徑便出現(xiàn)兩種不同的意見(jiàn)：一方面是一些地方政府片面強(qiáng)調(diào)發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的政策支持十分乏力；另一方面是一些學(xué)者對(duì)上述地方政府行為的批評(píng)，而學(xué)者批評(píng)的一個(gè)重要依據(jù)就是國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化，似乎去機(jī)構(gòu)化就可以解決所有問(wèn)題了。這樣的觀點(diǎn)不僅顯得淺薄，而且還存在一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，這就非常有必要在此方面進(jìn)行更為深入的研究。去機(jī)構(gòu)化究竟去的是什么？動(dòng)因有哪些？實(shí)踐及效果如何？去機(jī)構(gòu)化給我國(guó)正在加快發(fā)展的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)帶來(lái)了哪些啟示？這些正是本文要著力回答的問(wèn)題。
二、國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的動(dòng)因
所謂去機(jī)構(gòu)化是指20世紀(jì)初針對(duì)歐美國(guó)家大型精神病院中暴露出的非人性化問(wèn)題而發(fā)起的一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，是用較少隔離的社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧替代精神病院的“全控式”照顧，以改善精神病患者的生活場(chǎng)境，提高其生活質(zhì)量的一種嘗試。事實(shí)上，在去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)背后隱含了幾個(gè)基本假設(shè)，即以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧比以機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的照顧更人性化、更有助于治療和康復(fù)、更有成本效力(cost－effective)[5](P1040)。國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)是多種因素綜合作用的結(jié)果，概括來(lái)講，主要包括六個(gè)方面：
第一，公眾對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的普遍關(guān)注。在19世紀(jì)后半期歐美國(guó)家大型精神病院對(duì)患者的控制、虐待和標(biāo)簽化等非人性化問(wèn)題曝光之后，大型精神病院人滿為患、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量低下、患者權(quán)益受到侵害等問(wèn)題，越來(lái)越引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和批評(píng)。在美國(guó)國(guó)家心理衛(wèi)生研究院的鼓勵(lì)下，針對(duì)大量精神病院開(kāi)展的研究證明，住院治療對(duì)病人的機(jī)能、動(dòng)機(jī)和態(tài)度均產(chǎn)生有害的影響，如此的結(jié)果支持了社區(qū)精神衛(wèi)生計(jì)劃的發(fā)展。
第二，社區(qū)照顧被視為優(yōu)于機(jī)構(gòu)照顧。與精神病院照顧相比，社區(qū)照顧有許多優(yōu)點(diǎn)，最為突出的是精神病患者可以在正常化的環(huán)境下生活。在某種程度上，去機(jī)構(gòu)化可以被視為“正?；瓌t”的一個(gè)切實(shí)產(chǎn)物。該原則假定：殘疾人應(yīng)該盡可能享有與社區(qū)中同齡非殘疾人的典型日常生活相同的方式、條件、機(jī)會(huì)和環(huán)境。對(duì)這一原則的廣泛接納在邏輯上要求使殘疾人避免非正常的日常生活方式、條件、機(jī)會(huì)、環(huán)境和社會(huì)地位等機(jī)構(gòu)化要素的做法。[6](P605)
第三，減少財(cái)政支出的需要。二戰(zhàn)后，各國(guó)對(duì)國(guó)內(nèi)社會(huì)秩序的恢復(fù)高度重視，加之戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷導(dǎo)致精神病患者人數(shù)上升，許多發(fā)達(dá)國(guó)家政府支持建立的大型精神病院迅速增多，在1940～1950年代達(dá)到了高峰?！?930年代初期到1955年，州立精神病院全部居民數(shù)量從332000增加到559000，而1967年州立居住服務(wù)機(jī)構(gòu)的日平均人口數(shù)為194650，達(dá)到了峰值。”[7](P71)大型精神病院的基本建設(shè)費(fèi)用、管理費(fèi)用和運(yùn)作成本使國(guó)家背上了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而社區(qū)照顧普遍被認(rèn)為比機(jī)構(gòu)照顧更節(jié)省財(cái)政支出。
第四，精神病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)。1960年美國(guó)爆發(fā)了一場(chǎng)規(guī)模巨大的運(yùn)動(dòng)——患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)的支持者看來(lái)，精神病院剝奪了病人的許多權(quán)利，因此，精神病院越少，剝奪病人權(quán)利的情況就會(huì)越少。如果病人融入到社會(huì)中，在社區(qū)治療設(shè)施的幫助下，他們就能恢復(fù)得更徹底，或者過(guò)上更滿意的生活。病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)者有一個(gè)基本理念，即正常的社區(qū)生活“是所有人——不論他的殘疾程度有多重——不可剝奪的基本人權(quán)”，[8](P19～20)殘疾人對(duì)社區(qū)生活在身體與心理上的全面參與是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正理想的有效途徑。[9](P379～389)
第五，新藥物對(duì)控制精神病的保障。去機(jī)構(gòu)化被認(rèn)為是隨著20世紀(jì)50年代中期新藥物——酚噻嗪(phenothiazines)的引入而徹底開(kāi)始的。與以往的精神病藥物的療效相比，新藥物更加安全，有助于控制病人的大多數(shù)令人不安的精神病癥狀，使得很多長(zhǎng)期以來(lái)被禁錮在精神病院的患者可以回到家中或社區(qū)生活。新藥物的發(fā)明促進(jìn)了社區(qū)心理衛(wèi)生的發(fā)展，允許大量機(jī)構(gòu)改變管理政策和減少?gòu)?qiáng)制措施。
第六，社會(huì)福利計(jì)劃的快速發(fā)展。從1966年開(kāi)始到20世紀(jì)70年代末，美國(guó)聯(lián)邦政府社會(huì)福利計(jì)劃迅速膨脹，如公共醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)、補(bǔ)充保障收入(Supplemental Security Income)、社會(huì)服務(wù)的殘疾人保險(xiǎn)(Social Service Disability Insurance)、住房計(jì)劃(Housing Programs)和食品券(Food Stamps)等。這些福利計(jì)劃的實(shí)施大大促進(jìn)了美國(guó)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。
三、國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐和效果
不同國(guó)家因經(jīng)濟(jì)和政治體制、健康照顧和福利服務(wù)的結(jié)構(gòu)不同，去機(jī)構(gòu)化的進(jìn)展也不同。美國(guó)社區(qū)心理衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)開(kāi)始于1940年。1955年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《精神衛(wèi)生研究法案》(Mental Health Study Act)。在1961年頒布《心理衛(wèi)生法》(Action for Mental Health)。1963年美國(guó)肯尼迪總統(tǒng)促使第88屆國(guó)會(huì)通過(guò)了《社區(qū)心理衛(wèi)生中心法案》(Community Mental Health Center Act)，該法案以聯(lián)邦政府經(jīng)費(fèi)資助建造一種新型的以社區(qū)為基礎(chǔ)的設(shè)施，精神病患者去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)就此開(kāi)始，此法案是美國(guó)在精神病患者照顧方式改革上的重要里程碑。在英國(guó)，到20世紀(jì)70年代后期，隨著英國(guó)人口老齡化加劇，在國(guó)家辦的大型福利機(jī)構(gòu)中居住的老年人在數(shù)量上超過(guò)了精神病患者和智障人士。“國(guó)家辦福利”的模式使英國(guó)政府背上了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，20世紀(jì)70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)又使福利國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)問(wèn)題更加凸顯。到20世紀(jì)80年代，撒切爾政府實(shí)施了減少財(cái)政支出、收縮福利計(jì)劃的政策措施，“政府倡導(dǎo)在社區(qū)建立小型養(yǎng)老院或家庭養(yǎng)老，讓家族成員和社區(qū)共同擔(dān)負(fù)起贍養(yǎng)老年人的責(zé)任，以逐步打破大型福利機(jī)構(gòu)的統(tǒng)治地位”[10](P20)。但是英國(guó)的去機(jī)構(gòu)化遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)展到在美國(guó)所能看到的勢(shì)頭。總體來(lái)講，大多數(shù)西方國(guó)家從20世紀(jì)60年代以來(lái)，開(kāi)始著手進(jìn)行心理健康服務(wù)的去機(jī)構(gòu)化進(jìn)程，20世紀(jì)90年代完成了去機(jī)構(gòu)化。
1.國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化取得的成就
肯尼迪總統(tǒng)在1963年頒布的社區(qū)心理衛(wèi)生計(jì)劃中設(shè)定，在10年或20年內(nèi)，使機(jī)構(gòu)照顧下的病人數(shù)量減少50％或者更多。實(shí)際上，去機(jī)構(gòu)化的過(guò)程進(jìn)展得比設(shè)定的目標(biāo)更快、更廣泛。這一點(diǎn)可以通過(guò)一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得以證明。1955年，在美國(guó)大約有1/2的精神病患者被州精神病院照顧，而在1971年這一數(shù)字降到大約1/5。在1955年，不住院病人(outpatient)的服務(wù)僅占精神病人照顧的23％，而在1971年占到了42％。在1971年，聯(lián)邦政府資助的社區(qū)心理健康中心占精神病照顧的19％，而在1963年的《社區(qū)心理健康中心法案》通過(guò)之前，社區(qū)心理健康中心甚至就不存在。在州精神病院居住的病人數(shù)量在1955年達(dá)到頂峰時(shí)的558992人，到1963年這一數(shù)字下降了45％。[11]到1975年，在州和郡精神病院的病人數(shù)下降了62％，到1985年美國(guó)公立精神病醫(yī)院人數(shù)收縮到110000人。[12](P302)
隨著“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，很多條件和服務(wù)質(zhì)量較差的大型精神病院被關(guān)閉，大量精神病患者被轉(zhuǎn)移至社區(qū)或綜合性醫(yī)院的精神科。美國(guó)在1960～2000年間關(guān)閉了113家大型精神病院，約占專(zhuān)科精神病院的41％。[13](P236～245)剩下的醫(yī)院也都大大削減了住院床位，全國(guó)精神科住院床位由1970年的52.5萬(wàn)張(其中80％為公立機(jī)構(gòu)床位)減少到2002年的約21.2萬(wàn)張(其中僅27％為公立機(jī)構(gòu)床位)。[14](P685～688)“有數(shù)據(jù)表明，1955年時(shí)，美國(guó)每10萬(wàn)人口有339張精神病床；而到1994年時(shí)，已經(jīng)劇降到每10萬(wàn)人口29張?！盵15](P57)英國(guó)的精神科床位數(shù)由1955年的15萬(wàn)張減少到2007年的2.88萬(wàn)張[16](P1～2)，大型精神病院由1975年的130所減少到了1996年的50所。意大利在1978年以后逐步關(guān)閉了全國(guó)幾乎所有公立的精神病專(zhuān)科醫(yī)院。[17](P1021)
2.國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的教訓(xùn)
作為精神健康領(lǐng)域的一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，或者作為一項(xiàng)社會(huì)政策，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)在西方學(xué)術(shù)界一直飽受爭(zhēng)議，其所帶來(lái)的一些教訓(xùn)也是深刻的。
首先，對(duì)于回歸社區(qū)的精神病患者而言，重新適應(yīng)社區(qū)生活是很困難的。然而，被設(shè)計(jì)的計(jì)劃在提供給出院病人適應(yīng)普通社區(qū)生活應(yīng)具備的實(shí)踐技能方面的服務(wù)明顯不足。其次，由于長(zhǎng)期背負(fù)的污名，大量精神病患者經(jīng)常被視為“不受歡迎的客人”，給社區(qū)帶來(lái)了恐慌。由于偏見(jiàn)，大多數(shù)心理健康專(zhuān)家反對(duì)讓社區(qū)中的慢性精神病人工作。許多精神病患者因被社區(qū)和家人排斥而增加了羞恥感。第三，很多社區(qū)并未準(zhǔn)備好充足的物質(zhì)條件和設(shè)備來(lái)滿足返回社區(qū)的精神病患者在衣、食、住、護(hù)理等方面的基本需求，尤其是合適住房的不足導(dǎo)致無(wú)家可歸者劇增。第四，以社區(qū)為基礎(chǔ)的心理健康服務(wù)經(jīng)常缺乏集中管理，導(dǎo)致責(zé)任分化，社區(qū)治療服務(wù)呈現(xiàn)碎片化特征，精神病人可用的治療服務(wù)是有限的，尤其是缺乏有效的且不昂貴的治療服務(wù)。最后，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)使個(gè)人和家庭遭遇巨大的財(cái)政困境。在美國(guó)，由于聯(lián)邦和州政府面臨著預(yù)算赤字收緊、津貼費(fèi)(benefits)和公共醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃等方面的財(cái)政壓力，美國(guó)公共計(jì)劃逐漸收縮，以致到20世紀(jì)80年代，僅有2/5的窮人被覆蓋。[18](P316)面對(duì)殘疾人的日益增多，美國(guó)國(guó)會(huì)指導(dǎo)社會(huì)保障局核查殘疾身份的合格與否，大量精神病人喪失了他們的津貼費(fèi)。在20世紀(jì)80年代，政府的住房補(bǔ)貼也在收縮，對(duì)精神病人而言，低收入住房獲得起來(lái)異常困難，無(wú)家可歸者增多。
3.國(guó)外社會(huì)服務(wù)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的結(jié)局
傳統(tǒng)精神病院盡管有許多弊端，但是對(duì)于嚴(yán)重精神病患者而言仍是不可缺少的。即使在去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)期間，美國(guó)那些服務(wù)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量較好的精神病院依然被保留下來(lái)發(fā)揮其應(yīng)有作用。同時(shí)隨著州和郡精神病院的減少，其他的非傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)開(kāi)始崛起。20世紀(jì)70年代在私人精神病院的住院病人數(shù)量增長(zhǎng)了80％。最戲劇化的是，許多普通醫(yī)院設(shè)置了新的精神科病房，而且其他的醫(yī)院允許精神病人住在醫(yī)院外科病房里。從1965年到1980年期間，在沒(méi)有精神科病房的普通醫(yī)院中入住的精神病人增加了6倍。[19]普通醫(yī)院已經(jīng)成為急性精神病人照顧的主要供給者。在20世紀(jì)60年代和70年代，療養(yǎng)院(nursing homes)接收了許多從州精神病院轉(zhuǎn)移出來(lái)的老年慢性精神病人，當(dāng)時(shí)在美國(guó)療養(yǎng)院收住了大約150萬(wàn)名嚴(yán)重精神混亂或癡呆病人。[20](P267～292)在社區(qū)，許多非傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)以膳食照顧之家(board－and－care)、中途小客棧(halfway houses)、監(jiān)護(hù)公寓(supervised apartments)和其他居住設(shè)施的形式出現(xiàn)，這些非傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)加在一起很可能為30～40萬(wàn)慢性精神病人提供了居住安置。[21](P237～265)
近年來(lái)，針對(duì)去機(jī)構(gòu)化之后出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，如大量精神病患者無(wú)家可歸、患者家庭照料負(fù)擔(dān)加重、回歸社區(qū)的患者境遇改善效果不佳、“新長(zhǎng)期住院”(new long－stay)患者增多、社區(qū)服務(wù)計(jì)劃的財(cái)政負(fù)擔(dān)依然較重以及個(gè)別患者回歸社區(qū)后釀成的暴力兇殺案件等，英國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家甚至出現(xiàn)了公眾要求修改《精神衛(wèi)生法》以強(qiáng)化對(duì)精神病患者強(qiáng)制收治的運(yùn)動(dòng)，以致有專(zhuān)家認(rèn)為，進(jìn)入21世紀(jì)以后西方國(guó)家重新走上了“再機(jī)構(gòu)化(reinstitutionalization)”的道路。
由此可見(jiàn)，機(jī)構(gòu)照顧在西方發(fā)達(dá)國(guó)家從來(lái)就沒(méi)有間斷過(guò)，而且也充分印證了其不可替代的重要作用。因此，去機(jī)構(gòu)化并非是不要機(jī)構(gòu)照顧，而是要去掉政府包辦的條件和服務(wù)質(zhì)量較差的大型福利機(jī)構(gòu)，去掉傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)福利服務(wù)中存在的不夠人性化、缺乏隱私保護(hù)、與社會(huì)隔離等弊端，防止不必要的機(jī)構(gòu)服務(wù)，在保證機(jī)構(gòu)照顧專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的同時(shí)，要盡量做到機(jī)構(gòu)照顧的人性化、正常化和社會(huì)融合化。從本質(zhì)上講，去機(jī)構(gòu)化是指在機(jī)構(gòu)照顧管理和服務(wù)模式上的“去機(jī)構(gòu)化”。
四、國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的啟示
國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化給我國(guó)正在蓬勃發(fā)展的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)帶來(lái)許多啟示。
首先，我國(guó)需要加快發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。在去機(jī)構(gòu)化期間及之后，機(jī)構(gòu)照顧在國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)中始終發(fā)揮著十分重要的作用。所不同的只是，在去機(jī)構(gòu)化之初，國(guó)家辦的福利機(jī)構(gòu)中居住的對(duì)象以精神病患者和智障人士為主，而在20世紀(jì)60、70年代以后，與人口老齡化相伴隨，在國(guó)家辦的福利機(jī)構(gòu)中老年人的數(shù)量逐漸超過(guò)了精神病患者和智障人士的人數(shù)。而且在去機(jī)構(gòu)化之后，與國(guó)家辦的傳統(tǒng)福利機(jī)構(gòu)的減少相對(duì)應(yīng)，大量的非傳統(tǒng)福利機(jī)構(gòu)崛起。反觀我們國(guó)內(nèi)，目前我國(guó)城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五?！钡蓉毨Ю先艘约肮吕蟽?yōu)撫對(duì)象的生活和權(quán)益保障，需要加強(qiáng)社會(huì)福利院、農(nóng)村敬老院等公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)；我國(guó)人口老齡化、高齡化、空巢化、失能化日益加劇，需要不同程度介助、介護(hù)的高齡、失能、半失能的老年人口持續(xù)增加，迫切需要社會(huì)力量舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)；我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展以及家庭結(jié)構(gòu)的小型化，使家庭養(yǎng)老功能日益弱化，人們的養(yǎng)老觀念也在逐漸改變，整個(gè)社會(huì)對(duì)專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化養(yǎng)老服務(wù)的需求越來(lái)越大。然而，目前我國(guó)城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展仍十分滯后，供需結(jié)構(gòu)失衡、供需矛盾突出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求。根據(jù)《中華人民共和國(guó)2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年末全國(guó)共有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)4.2萬(wàn)個(gè)，床位381萬(wàn)張，僅占全國(guó)老年人口數(shù)量的1.96％[22]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的5％～7％的水平，也未達(dá)到一般發(fā)展中國(guó)家(如巴西、羅馬尼亞)的2％～3％的水平[23](P124)。因此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)在我國(guó)面臨的不是要不要發(fā)展，而是如何更好更快地發(fā)展的問(wèn)題。
其次，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需要走多元化發(fā)展道路。國(guó)外社會(huì)福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化給我們的一個(gè)重大啟示就是政府不能也無(wú)力包辦機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)。在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家，去機(jī)構(gòu)化的一個(gè)重要?jiǎng)右蚓褪钦?cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)于沉重，要減輕政府財(cái)政壓力，就需要減少政府包辦的福利機(jī)構(gòu)的數(shù)量，充分發(fā)揮社會(huì)、家庭和個(gè)人等主體在社會(huì)福利服務(wù)供給中的作用，去機(jī)構(gòu)化背后蘊(yùn)含的是新自由主義和福利多元主義價(jià)值理念的影響。對(duì)照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在我們這樣一個(gè)人口老齡化正在加速發(fā)展，老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快，高齡老人和失能老人數(shù)量劇增的國(guó)家，走政府包辦福利服務(wù)的道路更是行不通。當(dāng)務(wù)之急是要確立共同責(zé)任理念，建立由政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、家庭和個(gè)人組成的社會(huì)支持體系。其中政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，關(guān)鍵是完善政策支持體系和體制機(jī)制，確保各項(xiàng)優(yōu)惠政策落到實(shí)處，大力促進(jìn)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)、協(xié)調(diào)發(fā)展。
最后，我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)要避免重蹈西方發(fā)達(dá)國(guó)家的覆轍。西方發(fā)達(dá)國(guó)家走了一條從機(jī)構(gòu)化到去機(jī)構(gòu)化的道路，這樣的發(fā)展道路付出了巨大的代價(jià)，需要引以為戒。一是我國(guó)未來(lái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模要適度。其未來(lái)發(fā)展不能過(guò)濫，要防止不必要的機(jī)構(gòu)服務(wù)。在我國(guó)接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的老年人是少數(shù)，絕大多數(shù)老年人要依托社區(qū)分散在家中接受居家養(yǎng)老服務(wù)。這樣的養(yǎng)老服務(wù)格局是由我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情和傳統(tǒng)文化決定的，同時(shí)也合乎西方國(guó)家和地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)?！皳?jù)統(tǒng)計(jì)各國(guó)選擇居家養(yǎng)老的老年人占老年人總數(shù)的比例，英國(guó)為95.5％，美國(guó)為96.3％，瑞典為95.2％，日本為98.6％，菲律賓為83％，新加坡為94％，泰國(guó)為87％，越南為94％，印度尼西亞為84％，馬來(lái)西亞為88％。我國(guó)老年人也熱衷于在家里過(guò)晚年，北京、天津和上海關(guān)于養(yǎng)老方式意愿的抽樣調(diào)查表明，90％以上被調(diào)查的老年人選擇居家養(yǎng)老?！盵24](P43)規(guī)模適度是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模不宜過(guò)大，更不能搞巨型養(yǎng)老院或老年集中營(yíng)。因?yàn)榇笮宛B(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然有規(guī)模效益，但弊端也十分突出。二是我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)不能遠(yuǎn)離社區(qū)、與社區(qū)隔離，要完善社區(qū)和家庭支持系統(tǒng)，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人保持與社區(qū)和家庭成員的交流。三是在實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化和職業(yè)化的同時(shí)，尊重老年人多樣化和個(gè)性化的福利需求，改變管理與服務(wù)的模式，努力實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的人性化和正常化。除此之外，我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展還需要實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的協(xié)調(diào)發(fā)展和不同地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的全面發(fā)展，以促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的完善和基本公共服務(wù)的均等化。參考文獻(xiàn)：
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(作者單位：華中科技大學(xué)）
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