0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
關(guān)于澄城縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思考
2016-11-27 08:00:09
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:稽核工作是是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段，既能保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康、良性運(yùn)行，同時(shí)也能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，更能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，為了把有限的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學(xué)、合理地用到參保人員無(wú)限的醫(yī)療服務(wù)需求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等”的原則，解決好“看病難、看病貴”的問(wèn)題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象，澄城縣社保局于2012年9月設(shè)立稽核科，我作為新成立科室的負(fù)責(zé)人，深入稽核工作，在工作中不斷探索，努力走出一條符合澄城社保實(shí)際的稽核工作之路，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行與合理使用。
一、建章立制，規(guī)范稽核工作
無(wú)規(guī)矩不成方圓，要保證稽核工作的正常開(kāi)展，就必須制定有序可循的規(guī)章制度。作為新成立科室，我們?cè)诙喾秸{(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合本縣實(shí)際，制定出了一套科學(xué)且符合實(shí)際的審核、稽核工作流程，規(guī)范了稽核工作程序，從制度建設(shè)上保證了醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的健康運(yùn)行，使稽核工作責(zé)任明確，形成相互配合、相互制約、互相促進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持專項(xiàng)稽核和突擊稽核相結(jié)合的方式，定期不定期對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、待遇享受人情況進(jìn)行稽核檢查，取得了一定的效果。
二、強(qiáng)化稽核管理，為兩定管理戴上“緊箍咒”
把市人社局下發(fā)的《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》以及市醫(yī)保處和兩定機(jī)構(gòu)簽訂的《渭南市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《渭南市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》作為管理兩定機(jī)構(gòu)的“尚方寶劍”。在管理過(guò)程中，堅(jiān)持實(shí)施“三步走”方針，一是簽訂協(xié)議前必須將政策宣講到位，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店對(duì)規(guī)章制度心知肚明，明確自身權(quán)利和義務(wù)，為后期管理打好“預(yù)防針”。二是檢查稽核過(guò)程中，要求工作人員正確運(yùn)用規(guī)章制度，嚴(yán)格遵循政策進(jìn)行各類檢查考核，做到政策面前不越權(quán)，不松動(dòng)，不讓兩定機(jī)構(gòu)揪辮子，不給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留話柄，確保一切行動(dòng)都是在陽(yáng)光下進(jìn)行。三是整改問(wèn)題過(guò)程中，做到有理有據(jù)，每一份稽核整改意見(jiàn)書(shū)的下發(fā)，每一次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，每一次考核的結(jié)果都是嚴(yán)格遵循上級(jí)文件政策進(jìn)行，都要經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)科室、主管領(lǐng)導(dǎo)、兩定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的簽字確認(rèn)才能生效，都能經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)。2013年，對(duì)全縣14家定點(diǎn)藥店和20家定點(diǎn)醫(yī)院采取例行檢查和不定期突擊檢查的相結(jié)合，明查與暗訪相結(jié)合的方法，嚴(yán)格按政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核檢查，共進(jìn)行了32次的稽核檢查。檢查中，對(duì)13家定點(diǎn)藥店和1家定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)放了整改意見(jiàn)書(shū)，要求限期整改，13家定點(diǎn)藥店和一家定點(diǎn)醫(yī)院先后提出整改意見(jiàn)，并進(jìn)行整改。截止目前，定點(diǎn)藥店基本遏制了擺放日用品和化妝品和違規(guī)刷卡的現(xiàn)象。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本杜絕了掛床住院、過(guò)度治療、冒名頂替等違規(guī)行為。每家兩定機(jī)構(gòu)都是心服口服，沒(méi)有異議，并且積極配合整改。通過(guò)“三步走”方針，我縣兩定機(jī)構(gòu)管理逐步走向制度化、規(guī)范化歷程，為后期工作開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。也為“兩定機(jī)構(gòu)”的管理戴上了“緊箍咒”。
三、嚴(yán)把待遇稽核，堵塞基金漏洞
為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序，稽核科對(duì)往年前期報(bào)銷票據(jù)進(jìn)行稽核檢查。檢查中認(rèn)真細(xì)致的對(duì)每一張票據(jù)進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中疑似票據(jù)和萬(wàn)元以上票據(jù)，通過(guò)電話稽核、網(wǎng)絡(luò)稽核、調(diào)查訪問(wèn)等方式，進(jìn)行逐個(gè)稽核，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，萬(wàn)無(wú)一失，徹底杜絕虛假票據(jù)報(bào)銷行為。對(duì)報(bào)銷的的每一筆藥費(fèi)的具體報(bào)銷情況進(jìn)行核查，認(rèn)真核對(duì)病歷記錄、處方和近期購(gòu)藥記錄，自覺(jué)抵制超量配藥等違規(guī)行為，對(duì)門(mén)診費(fèi)用主要徹查：人對(duì)癥、癥對(duì)病、病對(duì)藥、藥對(duì)量、量對(duì)錢，從而有效緩解了有限的醫(yī)保基金與無(wú)限的醫(yī)藥費(fèi)用的矛盾。對(duì)出現(xiàn)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放《整改意見(jiàn)書(shū)》，提出整改要求。加大對(duì)違規(guī)違約、嚴(yán)重?fù)p害參保人利益、造成醫(yī)保基金流失的單位和個(gè)人的處罰，規(guī)范服務(wù)行為，從而維護(hù)參保人利益。及時(shí)提出整改措施，并督促單位整改到位，確?；顺晒?。
四、意外傷害，人人見(jiàn)面，徹查不留漏洞。
針對(duì)外傷住院管理辦法，我們先后進(jìn)行多次的探索，不斷完善意外傷害報(bào)銷程序工作。下發(fā)了《澄城縣社會(huì)保障事業(yè)管理局關(guān)于城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院管理實(shí)施辦法的通知》，完善了意外傷害報(bào)銷程序，在醫(yī)院病房、樓道張貼溫馨提示卡，讓參保群眾，更多的了解社保政策，了解意外傷害報(bào)銷程序，設(shè)計(jì)了《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷登記表》、《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷情況調(diào)查表》《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷情況記錄》，對(duì)意外傷害報(bào)銷人員，人人見(jiàn)面，人人調(diào)查，人人核實(shí)，嚴(yán)格劃清“工傷與基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的界限、明確分辨事件的“人為性和意外性”，確保醫(yī)保基金合理使用，做到徹查不留漏洞。
五、狠抓落實(shí)整改，嚴(yán)防基金跑冒滴漏。
建立社會(huì)保險(xiǎn)稽核檢查臺(tái)賬，對(duì)稽核對(duì)象落實(shí)整改的情況實(shí)施跟蹤監(jiān)督。力爭(zhēng)核查一起問(wèn)題，解決一起問(wèn)題；有的放矢，亡羊補(bǔ)牢，預(yù)防一批問(wèn)題；嚴(yán)細(xì)實(shí)快，筑牢防線，嚴(yán)防基金跑冒滴漏現(xiàn)象。例如，在2013年12月的稽核檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的二路人民藥店，在2014年8月的稽核檢查中對(duì)存在問(wèn)題的新特藥店、康樂(lè)藥店實(shí)施了停機(jī)整頓，經(jīng)檢查整改到位后，方才開(kāi)機(jī)運(yùn)營(yíng)。在稽核中發(fā)現(xiàn)縣醫(yī)院存在掛床住院現(xiàn)象，對(duì)掛床住院的患者拒付醫(yī)保費(fèi)，對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行了批評(píng)教育。
六、實(shí)踐體會(huì)
實(shí)踐使我體會(huì)到：實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作，一是能促使醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的同步增長(zhǎng)；二是能夠加強(qiáng)部門(mén)內(nèi)部業(yè)務(wù)工作之間的相互制約；三是堵塞了基金支出的漏洞。四是提高了稽核工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的上升。
七、改進(jìn)稽核工作的建議
一是高度重視醫(yī)?；斯ぷ?，明確年度醫(yī)保稽核目標(biāo)，并將目標(biāo)完成情況與本部門(mén)年度考核工作相結(jié)合。
二是提高稽核人員素質(zhì)，著力培養(yǎng)具有多種業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的人才，充實(shí)稽核力量，切實(shí)履行稽核職能，降低稽核成本，維護(hù)稽核隊(duì)伍的良好形象。
三是建立健全順暢的稽核工作機(jī)制，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)?；斯ぷ飨蛑贫然?biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。
四是創(chuàng)新稽核工作手段，將先進(jìn)科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化工具運(yùn)用到醫(yī)?；斯ぷ髦腥ィＷC稽核工作的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。
五是建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。在稽核工作中，通過(guò)建立違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等方式，充分發(fā)揮社會(huì)輿論監(jiān)督力量的作用。通過(guò)加大社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督力度，拓展稽核工作的廣度和深度。
結(jié)語(yǔ)：
稽核工作是是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段，既能保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康、良性運(yùn)行，同時(shí)也能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，更能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。我們將嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)稽核管理辦法，進(jìn)一步解放思想，開(kāi)拓創(chuàng)新，探索出一條適合本地實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核新路子，有力為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展保駕護(hù)航。
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