0571-22931819
標(biāo)簽： 特殊疾病
門診特殊疾病的申報確定
2016-11-28 08:00:10
無憂保
【導(dǎo)讀】:門診特殊疾病需要申報、審報后，省級醫(yī)療保險才能按照有關(guān)的門診特殊疾病政策支付相應(yīng)的費(fèi)用。申報門診特殊疾病需要本人的醫(yī)療保險卡(沒有磺卡的憑醫(yī)療保險證和身份證)和省級定點(diǎn)醫(yī)院的疾病診斷材料。
門診特殊疾病的申報確定
門診特殊疾病需要申報、審報后，省級醫(yī)療保險才能按照有關(guān)的門診特殊疾病政策支付相應(yīng)的費(fèi)用。申報門診特殊疾病需要本人的醫(yī)療保險卡(沒有磺卡的憑醫(yī)療保險證和身份證)和省級定點(diǎn)醫(yī)院的疾病診斷材料。由單位或個人持上述材料，在工作之日內(nèi)，直接到省醫(yī)保中心服務(wù)大廳提出申請，省醫(yī)保中心經(jīng)過審核，符合規(guī)定的填寫(四川省省級單位職工醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)支付審批表》。審批表一式三份，省醫(yī)保中心、單位、個人各一份。在簽字蓋章后，納入門診特殊疾病管理。納入管理的時間，從省醫(yī)保中心審查確認(rèn)之日起計算。
表1納入門診特殊疾病管理范圍內(nèi)的疾病及申報所需資料
疾病申報時需附相關(guān)資料
第一類疾病1.糖尿病門診病歷或出院證、空腹及餐后血糖化驗報告單(不同時間，兩次以上的報告單)2.高血壓病(H、Ⅲ級)門診病歷或出院證、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測報告3.再生障礙性貧血出院證、血常規(guī)、骨髓檢查報告4.甲亢病甲狀腺功能檢查報告單、門診病歷或出院證。5.腦血管意外后遺癥腦CT檢查報告單、近半年(發(fā)病3個月后)的神經(jīng)系統(tǒng)功能、體征檢查證明6.精神病(穩(wěn)定期)精神病?？频牟∏樽C明書(或出院證)7.肝硬化門診病歷或出院證、肝功能、血常規(guī)、肝脾B超、CT檢查報告單8.甲、乙、丙、丁、門診病歷或出院證、近期(3月內(nèi))肝功能和病原學(xué)一肝炎標(biāo)型肝炎志物檢查報告9.肺心病門診病歷或出院證、胸片(心三位片)心臟彩超檢查報告單、心電圖10．帕金森氏病神經(jīng)?？撇∏樽C明書(或出院證)
第二類疾病X光圖或CT檢查報告、腫瘤病理?檢查報告單及出院證
1.惡性腫瘤病人的補(bǔ)充
放化療及手術(shù)后門診
支持治療
2.慢性白血病血常規(guī)、骨髓檢查報告單、出院證
3.紅斑狼瘡血、尿常規(guī)，狼瘡細(xì)胞學(xué)檢查及相關(guān)免疫學(xué)梭查報告單
4.慢性腎功能衰竭的透出院證、腎功能檢查報告單及定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析的病情證明書
析治療
5.腎移植術(shù)后抗免疫排出院證或定點(diǎn)醫(yī)院的病情證明書
斥藥物治療
申報門診特殊疾病時需要注意以下幾個問題：1.已發(fā)生門診特殊疾病的參保人員可攜帶原來(一類疾病近1年，二類疾病近3年)的檢查報告，新發(fā)生門診特殊疾病的參保人員須攜帶近期三甲醫(yī)院最新檢查報告。2.?？漆t(yī)院只能出具本?？葡嚓P(guān)證明。3.若省醫(yī)保中心認(rèn)為有疑問時，可要求參保人員到指定醫(yī)院復(fù)診，并根據(jù)復(fù)診結(jié)果確定是否納入門診特殊疾病管理。4.患有門診特殊疾病的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向省醫(yī)保中心報告，辦理撤消門診特殊疾病管理手續(xù)。否則，省醫(yī)保中心有權(quán)拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。5.患二類疾病5年以上的(已納入省醫(yī)保中心特殊疾病管理)，須向省醫(yī)保中心提供近期的復(fù)查結(jié)果。中心根據(jù)復(fù)查結(jié)論明確是否繼續(xù)納入門診特殊疾病管理范疇。6.一個參保病人可以同時申報多種門診特殊疾病。7.若出現(xiàn)門診特殊疾病診斷不屬實(shí)，甚至提供虛假診斷材料或冒名申請，一經(jīng)查實(shí)，省醫(yī)保中心將撤銷其門診特殊疾病的醫(yī)療保險，井追回已付的醫(yī)療費(fèi)用，同時追究出具虛假門診特殊疾病診斷材料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
七、門診特殊疾病的費(fèi)用報銷
(一)門診特殊疾病的費(fèi)用報銷程序
門診特殊疾病的費(fèi)用報銷程序如下圖：
門診特殊疾病門診費(fèi)用結(jié)算程序
(二)單位申報門診特殊疾病門診費(fèi)用時需注意的問題
1.報銷門診特殊疾病費(fèi)用時，單位需要提交每個參保人員準(zhǔn)確的姓名、醫(yī)療保險卡號碼、身份證號碼、疾病名稱{所有審批病種)、疾病編碼，對于一類疾病提供診斷治療該種疾病的處方和收據(jù)，對于二類疾病提供診斷治療該種疾病的處方、檢查單、治療單、收據(jù)等原始憑證。
2．單位經(jīng)辦人員將就醫(yī)購藥的原始票據(jù)按參保個人，分病種(-、二類特殊疾病分開)分別粘貼在A4劃、紙張上。
3．由單位經(jīng)辦人員將參保人員門診特殊疾病門診費(fèi)用匯總成表(匯總表的格式如附表8)。匯總表要求一式兩份，并加蓋單位公章。
4．將匯總表和粘貼完畢的原始單據(jù)，按川勞社函[2003)105號(四川省勞動和社會保障廳關(guān)于省本級醫(yī)療保險參保單位醫(yī)藥費(fèi)報銷實(shí)行限時服務(wù)的通知)規(guī)定的時限，交到省醫(yī)保中心服務(wù)大廳．并在省醫(yī)保中心的簽收本上簽字留存。
(三)門診特殊疾病就醫(yī)報賬注意事項
1.對于一類門診特殊疾病，參保病人須要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)開具用藥處方和收據(jù)；對于二類門診特殊疾病，須要求定點(diǎn)醫(yī)院單獨(dú)開具藥品處方、治療單、檢查單和收據(jù)。
2.對于在定點(diǎn)藥店購藥的，不管是一類疾病還是二類疾病都應(yīng)要求定點(diǎn)藥店出具藥品清單和收據(jù)，并附醫(yī)院處方。
3.門診特殊疾病用藥，每張?zhí)幏?藥店為每次購藥)限量不超過一月，同類藥品不超過3種，特殊情況酌情考慮。
4．明確醫(yī)療保險對門診特殊疾病的支付范圍。
1)對于第一類門診特殊疾病，醫(yī)療保險只支付治療該疾病的特定藥品費(fèi)用；
2)對于第二類門診特殊疾病，醫(yī)療保險可支付治療該疾病特定的藥品、相關(guān)檢查和治療費(fèi)用；
3)使用中藥方劑，如果與治療門診特殊疾病(包括一類和二類)相關(guān)，所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險原則上予以支付；
4)癌癥手術(shù)后的支持治療，可支付治療性支持藥品。
5.同時申報了幾種一類門診特殊疾病者，醫(yī)療保險可同時支付治療該幾種疾病的特定藥品費(fèi)用(統(tǒng)籌基金支付限額仍為1500元)；同時患有第一類和第二類門診特殊疾病的，可同時支付第一類門診特殊疾病特定的藥品費(fèi)以及第二類門診特殊病種特定的藥品、檢查、治療
(四)門診特殊疾病的費(fèi)用支付
1.省醫(yī)保中心以轉(zhuǎn)賬方式將應(yīng)報銷費(fèi)用撥付至單位的銀行賬號上，同時給單位寄去個人報銷費(fèi)用明細(xì)單，單位從銀行取出錢后，按明細(xì)單發(fā)放給個人。若單位對報銷費(fèi)用有疑問時，由單位經(jīng)辦人員帶上相關(guān)單據(jù)1月內(nèi)到省醫(yī)保中心查詢。
2.參保個人對報銷費(fèi)用有疑問時原則上到單位查詢。
3.單位經(jīng)辦人員應(yīng)及時到中心大廳簽字領(lǐng)取退單(自費(fèi)藥
會影響下一次的報銷。
4．若單位收到撥付費(fèi)用而無個人報銷費(fèi)用明細(xì)清單，請及時與省醫(yī)保中心聯(lián)系。
5.若申請門診特殊疾病費(fèi)用時，該參保人員正在住院或出院后信息未及時上傳，在門診、藥店購藥后信息未及時上傳省醫(yī)保中心(即醫(yī)?？?/a>被鎖)，費(fèi)用不能及時進(jìn)入計算機(jī)處理，一定程度上影響費(fèi)用撥付。
6.當(dāng)年發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年內(nèi)結(jié)算，不得在下一年度結(jié)算。因各種原因需跨年度結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，最遲應(yīng)于次年的2月28日前到省醫(yī)保中心申請結(jié)算，過期將不再受理。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
