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深圳大病醫(yī)保：低調的高富廣
2016-11-28 08:00:10
無憂保
【導讀】:上月底，國家出臺城鄉(xiāng)居民大病保險新政，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎上，對重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負擔進行“二次報銷”，報銷比例不低于50%。原則上，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。新的政策將在全國因地制宜鋪開，一時間，大病醫(yī)保備受熱議。
深圳大病醫(yī)保：低調的高富廣
上月底，國家出臺城鄉(xiāng)居民大病保險新政，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎上，對重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負擔進行“二次報銷”，報銷比例不低于50%。原則上，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。新的政策將在全國因地制宜鋪開，一時間，大病醫(yī)保備受熱議。
坊間對因病致貧的恐懼由來已久，無數(shù)平凡家庭在重大疾病面前似雨中浮萍。在深圳，大病醫(yī)保開展情況如何？普通市民能否免于貧病之虞？
“國家指的那些大病，我們早就解決了，甚至遠遠超過了。”深圳市社保部門負責人說。
事實上，大病醫(yī)保政策在深圳已低調推行多年，深圳市政策比國家政策更“給力”。有社保研究者表示，深圳大病醫(yī)保的報銷額度、保障范圍堪稱全國最高。
詳細梳理政策亦不難發(fā)現(xiàn)：不同形式的醫(yī)保之間待遇相差甚大，農(nóng)民工在大病門診方面需要更多關注；大病患者的開銷之巨，亦需要政府、社會及個人多辟渠道，提供多元救助。
現(xiàn)狀
目前，深圳的大病醫(yī)保政策依據(jù)為2008年4月發(fā)布的《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》以及2011年2月1日由深圳市人力資源與社會保障局發(fā)布的醫(yī)保辦法修訂內容。深圳的大病醫(yī)保途徑主要包括大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療基金、住院報銷和個人賬戶報銷等。
基本醫(yī)保分三個檔次
與國家醫(yī)保分類標準不同，深圳的基本醫(yī)療保險按照繳費和待遇分為三個檔次，由高到低分別為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險。綜合醫(yī)療保險的參保人可享受上述所有途徑的大病醫(yī)保；住院醫(yī)療保險的參保人除沒有個人賬戶外，其他均可享受；農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保人只能享受大病統(tǒng)籌基金和住院報銷。
據(jù)介紹，99.87%的參保人在定點醫(yī)療機構直接刷卡記賬，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由社?；鹬苯优c定點醫(yī)療機構結算，無需個人墊錢。由深圳轉診到廣州的10家定點醫(yī)院的患者也是如此。只有0.13%的參保人采取自行墊付、回深報銷的方式享受大病醫(yī)保，他們多為到外地出差的急診或常住內地其他城市的人員。
大病住院由統(tǒng)籌基金報90%
“不管你在深圳參加綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保，還是農(nóng)民工醫(yī)保，只要患了三種門診大病，經(jīng)專家組認定后，均可在門診享受大病醫(yī)保。”深圳市社會保險基金管理局醫(yī)保處處長沈華亮說。
沈華亮所言的三種大病患者指深圳所規(guī)定的第二類門診大病患者，即：“慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術后（抗排異反應治療），惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療，腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應治療適用于基本醫(yī)療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應治療適用于地方補充醫(yī)療保險參保人。”
根據(jù)規(guī)定，深圳醫(yī)療保險的參保人倘若身患上述三種疾病，經(jīng)市社會保險機構核準后，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用按90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。
與國家規(guī)定“從基本醫(yī)?；鸬慕Y余部分切出一塊”不同，深圳的大病統(tǒng)籌基金來自參保人的繳費，三種不同形式的醫(yī)保各有一個統(tǒng)籌基金，在基金內部統(tǒng)一調劑，不存在只能用一部分、超過部分不再支付的問題。沈華亮透露，深圳社保部門已擬定將地中海貧血歸入門診大病中，與上述三種疾病并列，正在等待市政府征求意見通過。
針對衛(wèi)生部日前關于“尿毒癥等8類大病保障、在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點的規(guī)定”，沈華亮稱，這些病種早就在深圳的基本醫(yī)療保險目錄范圍之內，在這一范圍內產(chǎn)生的住院費用，對綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的參保人而言，在職者和退休者分別按大病統(tǒng)籌基金記賬90%、95%；對農(nóng)民工醫(yī)保的參保人而言，在職者和退休者按大病統(tǒng)籌基金記賬的比例分別為76%和95%。
個人賬戶用完后超過部分報70%—80%
“國家講的那些大病，我們早就解決了，甚至遠遠超過了。”沈華亮介紹，國家所規(guī)定的職工醫(yī)保大額醫(yī)療補助，在深圳通過地方補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)，深圳地方補充醫(yī)療保險的待遇比國家要求還多出兩個目錄，即藥品目錄和診療項目，其藥品目錄比國家基本醫(yī)療保險目錄多出355種藥，診療項目將肝臟移植、心臟移植等大型項目納入其中。
從2003年8月1日開始，深圳在基本醫(yī)療保險之外增加了地方補充醫(yī)療保險。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的參保人均可享受地方補充醫(yī)療保險。
對于綜合醫(yī)保的參保人而言，倘若患有《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》中的第一類大病，即高血壓?。á蚱诩阿笃冢?、冠心病、血友病、帕金森病、精神分裂癥等，不需要進行大病認定，該類疾病及其他普通門診疾病發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險目錄內藥品、診療項目費用，由個人賬戶支付。
依據(jù)規(guī)定，如果個人賬戶余額不足，且在一個醫(yī)療保險年度內，自付的費用超過深圳市上年度在崗職工年平均工資的5%，則基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金將為參保人支付70%，參保人如果年滿70周歲以上，可以得到80%的報銷額度。
“上年度深圳在崗職工月平均工資為4595元，以此計算，4595×12×5%＝2757元。”沈華亮算了一筆賬，“這就意味著，綜合醫(yī)療保險的參保人在大病門診這一塊，除了三種大病直接走統(tǒng)籌基金之外，其他病可以走個人賬戶，個人賬戶用完以后，超過部分報銷70%—80%，這就比國家所說的50%要高了”。
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