【導(dǎo)讀】:通過上海和杭州兩個最早老齡化城市的典型案例,分析民營機構(gòu)介入社區(qū)老年照護服務(wù)的不利因素,對其與公辦機構(gòu)的關(guān)系、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、介入方式以及護理保險之間的關(guān)系進行闡釋,進而提出民營機構(gòu)介入社區(qū)老年照護服務(wù)的必要性和可行性。 鼓勵民營或民辦機構(gòu)進入老年服務(wù)領(lǐng)域一直是政府倡導(dǎo)老年服務(wù)市場化和社會化的重要內(nèi)容。

　　通過上海和杭州兩個最早老齡化城市的典型案例，分析民營機構(gòu)介入社區(qū)老年照護服務(wù)的不利因素，對其與公辦機構(gòu)的關(guān)系、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、介入方式以及護理保險之間的關(guān)系進行闡釋，進而提出民營機構(gòu)介入社區(qū)老年照護服務(wù)的必要性和可行性。 隨著人口老齡化程度的加劇，尤其是人口高齡化趨勢明顯加快，關(guān)于如何滿足老年人的護理需求、發(fā)展護理保險或開展相關(guān)服務(wù)的論題成為學(xué)界討論的熱點。一般說，老年人有三種最基本的需求：經(jīng)濟支持、精神慰藉和生活照料。[1]而對于像上海、杭州這樣的一線城市，經(jīng)濟支持已不成問題，絕大多數(shù)的老年人已經(jīng)解決了基本的生活保障問題，但在精神慰藉和生活照料兩方面的需求上卻不甚樂觀。依靠傳統(tǒng)的家庭老年人照料體系養(yǎng)老日趨艱難，近期發(fā)生的老年人倒斃街頭、家庭虐老等惡性事件進一步提醒我們亟待發(fā)展老年人的照護體系，這也使政府責(zé)任和養(yǎng)老資源的社會化投入成為討論熱點，鼓勵和支持民營機構(gòu)介入老年人照護服務(wù)成為其重要內(nèi)容。一、老齡化社區(qū)照護服務(wù)供需現(xiàn)狀據(jù)第六次人口普查資料，目前我國60歲以上和65歲以上的人口分別占到總?cè)丝诘?3.26%和8.87%，老齡化趨勢明顯。在最早進入老齡化社會的上海和杭州兩個城市，截至2010年底，上海市60周歲及以上老年人口331.02萬人，占總?cè)丝诘?3.4%，人口預(yù)期壽命達(dá)到82.13歲；杭州市60周歲及以上人口占13.40%，較2000年人口普查上升1.14個百分點，其中65周歲及以上人口占9.02%。

　　同時據(jù)國家統(tǒng)計局上海調(diào)查總隊2011年8月17日公布的《本市老年人生活方式和質(zhì)量評價調(diào)查報告》，上海市60歲～69歲老人空巢家庭占38.9%。由于平均預(yù)期壽命和平均初婚年齡的差異，上海女性老人在75歲～79歲時，約一半喪偶。老人生活際遇上的變化勢必使家庭贍養(yǎng)的傳統(tǒng)方式變得艱難，其部分醫(yī)療服務(wù)雖然可從醫(yī)療保險中支出，但廣大老年群體的照護從福利體系上的安排還比較有限，大多是處于家庭內(nèi)部的互助或從市場購買照護服務(wù)的個人行為。與此同時，上海和杭州兩地老年人對服務(wù)的購買力不斷提高。2010年底上海基本實現(xiàn)社會保障的全覆蓋，杭州市60周歲以上城鄉(xiāng)居民則享受到政府提供的基礎(chǔ)養(yǎng)老金。除了社保的覆蓋以外，老年人的消費能力也得以大幅提高，根據(jù)1999年至2010年對中國老年人口消費水平變動趨勢預(yù)測，我國老年人消費需求總額2005年比1999年增加1.69到1.91倍，2010年增加到2.65至3.30倍。[2]這也將在很大程度上激發(fā)老年人對照護服務(wù)方面更多的需求。當(dāng)前，我國的養(yǎng)老服務(wù)體系以政府供給為主體，以養(yǎng)老保險為基礎(chǔ)，依托社區(qū)興辦的社區(qū)服務(wù)中心，附以慈善和群眾性組織。在“家庭養(yǎng)老的主導(dǎo)思維下，養(yǎng)老服務(wù)的政府投入太少。中國政府對養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任的承擔(dān)，就是體現(xiàn)在舉辦公辦養(yǎng)老院上。但礙于有限的財政資源，這些公辦養(yǎng)老院均定位于傳統(tǒng)救濟性福利，以收養(yǎng)城鎮(zhèn)‘三無’人員和農(nóng)村五保戶，其數(shù)量及覆蓋面一直有限?！雹兖B(yǎng)老服務(wù)絕對比例上還是依靠居家養(yǎng)老的方式，老年照護絕大多數(shù)是在家庭內(nèi)部消化。在以核心家庭為主的城市家庭結(jié)構(gòu)中，成年子女負(fù)擔(dān)過重，往往在工作和家庭照料之間顧此失彼，難以做出選擇，需要照料老人的家庭背負(fù)巨大的壓力，老年人的照料質(zhì)量也得不到保障。我國65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)僅為23.5張，發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)每千名老人擁有的床位數(shù)則為50張～70張。截止2010年底，全國失能、半失能老人已經(jīng)達(dá)到3 300萬，占到老年人口的19.0%，其中完全失能的老年人達(dá)到1 100萬人，而機構(gòu)養(yǎng)老(養(yǎng)老院、醫(yī)療護理機構(gòu))只能為1.5%的老年人口提供護理床位。②這對于老齡化程度較高的上海、杭州而言，表現(xiàn)更為明顯。上海市曾提出“社區(qū)居家養(yǎng)老(照顧)服務(wù)人數(shù)達(dá)到25萬人，養(yǎng)老機構(gòu)床位達(dá)到10萬張”的目標(biāo)。③據(jù)統(tǒng)計，2009年底上海市老年人日間服務(wù)機構(gòu)共計303家，養(yǎng)老機構(gòu)625家，床位數(shù)共計9.78萬張，④但也只占60歲及以上老年人口的3.0%。與此同時，在養(yǎng)老資源方面存在嚴(yán)重的區(qū)域和層次差異：部分遠(yuǎn)郊的區(qū)縣養(yǎng)老機構(gòu)因交通及設(shè)施等原因利用率不高，而市區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)床位供不應(yīng)求，已經(jīng)排隊到2013年。

　　這種現(xiàn)象在杭州也存在，市區(qū)某些養(yǎng)老機構(gòu)需要排隊兩三年才有床位，郊區(qū)的很多老人公寓入住率只有30%左右。據(jù)2010年杭州市統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2009年底杭州平均每百位老人擁有養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)僅為1.94張，遠(yuǎn)低于浙江省2012年達(dá)到每百人3張床位的標(biāo)準(zhǔn)。這種供需的長期不平衡僅靠政府難以得到解決。由此，也為民營機構(gòu)進入照護服務(wù)體系提供了契機：首先，倡導(dǎo)社區(qū)服務(wù)多元化逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，多主體參與社會事業(yè)，不僅是對西方社會福利三角理論的一種適應(yīng)性學(xué)習(xí)，也是當(dāng)前政府投入不足的一種現(xiàn)實性選擇；其次，公辦養(yǎng)老院缺乏競爭壓力，容易產(chǎn)生管理松懈、人浮于事等低效率現(xiàn)象，經(jīng)營靈活性較差；再次，在我國針對全體國民的基本養(yǎng)老還沒有全面覆蓋，護理保險目前建立還不可行，大多數(shù)老年人仍舊依靠付費獲取照護服務(wù)；最后，政府鼓勵民營資本進入老年服務(wù)領(lǐng)域。長期認(rèn)為養(yǎng)老是一種絕對的消耗或負(fù)產(chǎn)出帶來的資源分配不合理，導(dǎo)致養(yǎng)老事業(yè)投入不足。隨著老齡化水平的不斷提高，老齡人口的絕對比重和消費能力開始被重視，民營資本認(rèn)識到老年服務(wù)將是未來的朝陽產(chǎn)業(yè)之一，開始積極投入到養(yǎng)老或照護服務(wù)中，而政府也逐漸降低民營資本進入養(yǎng)老事業(yè)的門檻，鼓勵民營機構(gòu)參與照護服務(wù)體系建設(shè)。二、民營機構(gòu)介入社區(qū)照護服務(wù)的實踐上海和杭州作為兩個最早進入老齡化社會的城市，人口老齡化和高齡化都比較嚴(yán)重，關(guān)于老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展尤其是對于社區(qū)照護服務(wù)的發(fā)展有著重要的經(jīng)驗積累。同時作為市場化程度較高的城市，民營經(jīng)濟實力雄厚，民營機構(gòu)較早參與老年人相關(guān)產(chǎn)業(yè)的投資中，無論從介入的規(guī)模、方式還是服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量都有比較成功的探索。(一)介入數(shù)量這里無法將養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)照護機構(gòu)詳細(xì)區(qū)分，只是從數(shù)據(jù)可看到民營/民辦機構(gòu)(社會辦養(yǎng)老機構(gòu))介入的一般規(guī)模：2010年上海市養(yǎng)老機構(gòu)中社會辦養(yǎng)老機構(gòu)為332個，床位數(shù)53 395張。⑤相對上海而言，杭州市民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展比較緩慢，僅有民辦養(yǎng)老機構(gòu)21家，床位3 028張，占杭州養(yǎng)老機構(gòu)總床位數(shù)的15.88%，其中包括托老所、老年公寓和敬老院等形式。[3]運作較為成功的分別為上海金色港灣老年人服務(wù)中心和杭州的“金色年華”養(yǎng)生公寓。

　　(二)服務(wù)內(nèi)容在上海，民營機構(gòu)除了介入傳統(tǒng)的家政保姆服務(wù)外，還提供個性化、多樣化的長期照料服務(wù)。對居家養(yǎng)老的服務(wù)對象，主要提供個人生活照顧服務(wù)、綜合居家照顧服務(wù)、個人康復(fù)服務(wù)以及維修照顧服務(wù)等。在老年人日間中心或托老所，不僅提供食宿、生活照料、娛樂和身體恢復(fù)服務(wù)，還涉及精神疏導(dǎo)，對患有帕金森氏綜合征、老年癡呆癥等不便出門的老年群體，開展上門護理、康復(fù)和送餐等服務(wù)。有學(xué)者將養(yǎng)老服務(wù)分成四種模式，不同模式提供服務(wù)的內(nèi)容和形式有所差異：(1)會員制養(yǎng)老模式，如浦東“親和源”，是一個完整居住街坊，完全以優(yōu)化老年生活為前提。內(nèi)設(shè)有專業(yè)的配餐中心、康復(fù)會所以及醫(yī)院、老年大學(xué)和各類活動場所。(2)休閑式養(yǎng)老模式，如上海頤天年養(yǎng)老院。該院強調(diào)休閑，主要對象是高知和社會名流，除提供較高質(zhì)量的食宿外，還提供網(wǎng)絡(luò)、休閑、康復(fù)和護理服務(wù)。(3)“醫(yī)養(yǎng)一體”的養(yǎng)老模式，如日月星養(yǎng)老院。該院根據(jù)老人失能程度分為全護理區(qū)和住養(yǎng)區(qū)，分別提供醫(yī)療護理和食宿、康復(fù)和照料等服務(wù)。(4)托老式的養(yǎng)老模式，如中環(huán)逸仙敬老院。該院帶有救濟性質(zhì)，主要提供老人的衣食住等服務(wù)，以政府購買服務(wù)的方式進行。[4]在杭州，社區(qū)的助老服務(wù)內(nèi)容，已經(jīng)從單一的家政服務(wù)向“助餐、助潔、助醫(yī)、助困、助急、助樂”六大方向拓展，涵蓋生活護理、日間照料、代辦采購以及陪醫(yī)送藥等多個方面，并逐漸延伸到心理慰藉等深層次關(guān)懷。

　　(三)介入方式當(dāng)前我國民營機構(gòu)介入養(yǎng)老服務(wù)主要有公設(shè)民營、民辦公助、民辦民營和BOT等形式。公設(shè)民營又分為“承包”和“委托”兩類；民辦公助是指由民營機構(gòu)興辦，政府給予建設(shè)、用地、經(jīng)營及稅收等方面優(yōu)惠政策的一種建設(shè)模式；民辦民營則是由較強實力的企業(yè)和私人直接興辦，獨立經(jīng)營管理并進行市場化運作，自負(fù)盈虧；[5]BOT模式是指由民營機構(gòu)負(fù)責(zé)建設(shè)、經(jīng)營和管理，到達(dá)一定年限后由政府收回。鑒于上海市和杭州市政府財政能力較強，公辦的敬老院和社區(qū)服務(wù)中心較其他地方要完善得多(上海基本上每個小區(qū)都設(shè)有老人日間服務(wù)中心，大多由政府舉辦)。近幾年來，上海市政府還大力推進公辦民營機構(gòu)建設(shè)，浦東新區(qū)目前已有40%左右的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦養(yǎng)老機構(gòu)通過轉(zhuǎn)制實行公辦民營。⑥民辦公助的多元主體形式也發(fā)展迅速，大量民營機構(gòu)直接運行，通過資金補貼、公建民營、稅費優(yōu)惠、政府購買服務(wù)等形式參與到社區(qū)照護服務(wù)，比如上海市社會辦養(yǎng)老機構(gòu)在1997年到2004年的7年間增長了11倍。另外有一部分養(yǎng)老機構(gòu)直接由私人興辦，或為盈利、或有知名企業(yè)家回報社會，即介入方式中的民辦民營。(四)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)在上海，除了規(guī)定的基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)外，床位數(shù)須達(dá)到50張以上，設(shè)置床位數(shù)超過150張或者投資額超過1 000萬元的養(yǎng)老機構(gòu)，需報市民政局核準(zhǔn)。⑦杭州則按規(guī)定必須要有30個床位，分?jǐn)偟矫總€床位的啟動資金不能低于5 000元，其房間使用面積人均不低于5平方米，宿舍和配套使用面積人均不低于10平方米。經(jīng)現(xiàn)場審查后發(fā)放《杭州市福利機構(gòu)開業(yè)許可證》。⑧(五)建立政策補貼機制雖然上海市和杭州市的老年人經(jīng)濟實力較強，但是“現(xiàn)階段純粹的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)很難獲得高額利潤”[5]，這表現(xiàn)在社區(qū)老年照護方面更為明顯，所以需要政府補貼和政策支持方能維持民營機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。1.直接補貼。直接補貼主要有按床位補貼、基礎(chǔ)設(shè)施和啟動資金補貼、人員補貼和管理費減免，以及保險補貼等。

　　(1)按床位補貼：上海市自2005年起由市、區(qū)兩級財政出資對每張床位給予1萬元補貼，除給予每張床一次性補助之外，每個區(qū)還會根據(jù)具體運營費對每張床位進行額外補助；⑨杭州市則根據(jù)床位數(shù)的多少補貼有區(qū)別，達(dá)到50張床位以上，每張床位給予6 000元補助，50張以內(nèi)的，每張床位給予3 000元補助。租用養(yǎng)老用房(包括公建民營)且租期5年(含)以上，養(yǎng)老床位一次性增長50張(含)以上的，每年每張養(yǎng)老床位給予800元補助；一次性增長50張以內(nèi)的，每年每張養(yǎng)老床位給予500元補助，補助期為5年。[6](2)基礎(chǔ)設(shè)施和啟動資金補貼：如提供水電等基礎(chǔ)設(shè)施、房屋租金減免；水電普遍從企業(yè)收費標(biāo)準(zhǔn)降到了民用標(biāo)準(zhǔn)；而對于啟動資金，被上海市政府購買服務(wù)的民營機構(gòu)一般會贏得政府20%至30%的啟動補貼。(3)人員補貼和管理費減免：主要有對入住的特殊困難老人給予的寄養(yǎng)補助和護理人員工資貼補。另外，對承包公辦養(yǎng)老院的機構(gòu)給予管理費的減免。(4)保險補貼：上海市統(tǒng)一推行“上海市養(yǎng)老機構(gòu)意外責(zé)任險”，購買保險的資金由私人養(yǎng)老機構(gòu)承擔(dān)1/3，政府補貼2/3。

　　2.政策和資金支持。隨著民生工程的推進，上海市與杭州市政府大力支持社會化組織進入老年服務(wù)行業(yè)，通過出臺優(yōu)惠政策促進民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，除了在土地資源進行一定的行政劃撥外，還要求公立醫(yī)院向民營機構(gòu)提供醫(yī)護資源方面的支持，同時通過政府擔(dān)保等方式提供銀行貸款，給予民營機構(gòu)資金方面的支持。(六)服務(wù)質(zhì)量評估上海和杭州兩地民營機構(gòu)在照護服務(wù)方面的質(zhì)量較高，雖然有些民營機構(gòu)的服務(wù)價格偏高，但總體在政府管控下處于老年人消費的適當(dāng)水平。關(guān)于服務(wù)質(zhì)量評估，在上海一般根據(jù)評估結(jié)果、服務(wù)覆蓋面、老年人滿意度等情況進行綜合評級，最終根據(jù)服務(wù)質(zhì)量給予一定的級別認(rèn)證和獎勵；在杭州則由各區(qū)組織專人或第三方評估機構(gòu)對居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進行評估，并希望由保障型向品質(zhì)型轉(zhuǎn)變，通過專業(yè)性的品牌認(rèn)證來對服務(wù)質(zhì)量進行管理。如杭州的“金色年華”養(yǎng)生公寓，其床位費每人每月2000多元，社會效益非常好，入住的老人滿意度達(dá)到96%，是2009年度全國十大放心養(yǎng)老機構(gòu)之一。